Nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế

Xác định công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những khâu then chốt trong việc thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT, thời gian qua, BHXH tỉnh đã thực hiện nhiều giải pháp nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, góp phần ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Công tác giám định BHYT được tăng cường tại các cơ sở y tế, góp phần ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Tính đến hết năm 2019, trên địa bàn tỉnh có 3.151.000 người tham gia BHYT, chiếm 95,5% dân số của tỉnh. Hiện trên địa bàn có 85 cơ sở KCB BHYT có hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH. Trong năm 2019 BHXH tỉnh đã giám định 4,7 triệu lượt người KCB BHYT, tổng số tiền đã chi hơn 3.327 tỷ đồng/dự toán chi KCB BHYT Thanh Hóa được giao 3.130,43 tỷ đồng theo Quyết định số 22/QĐ-TTg ngày 5-4-2019 của Thủ tướng Chính phủ. Theo số liệu phản ánh trên hệ thống thông tin giám định, sau khi giám định và giảm trừ chi phí KCB cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định là 145 tỷ (bao gồm cả dự kiến số giảm trừ qua kết quả giám định quý 4-2019).

Để thực hiện tốt công tác giám định BHYT, quản lý tốt quỹ KCB BHYT, BHXH tỉnh luôn phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế trong công tác giám định BHYT thực hiện theo dõi, giám sát các cơ sở y tế trong quản lý, sử dụng. Đồng thời quyết liệt, chủ động phân tích chi phí KCB, đánh giá kiểm soát chi phí định kỳ 15 ngày một lần, hàng tháng, hàng quý của từng cơ sở KCB BHYT; thường xuyên cung cấp kết quả từ chối tự động trên phần mềm giám định để cơ sở KCB rà soát, kiểm tra, đối chiếu; phát hiện các nguyên nhân chủ quan gây gia tăng chi phí thông báo và đề nghị cơ sở KCB điều chỉnh kịp thời; kiểm tra chấn chỉnh các đơn vị có dấu hiệu chỉ định quá mức cần thiết, thu dung người bệnh, kéo dài ngày điều trị, thanh toán chưa đúng quy định... Bởi vậy, các chỉ số bình quân chung như tỷ lệ thu dung bệnh nhân vào điều trị nội trú, ngày điều trị bình quân, chi phí bình quân,... tiếp tục giảm so với năm trước.

Một trong những giải pháp quản lý quỹ KCB BHYT hiệu quả đó là đổi mới phương pháp, quy trình giám định BHYT, nhằm khai thác hiệu quả nguồn dữ liệu và chức năng, tiện ích của hệ thống thông tin giám định BHYT, bảo đảm tính khách quan, minh bạch giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB BHYT. BHXH tỉnh đã áp dụng giám định trong thanh toán chi phí KCB với các cơ sở KCB bằng phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ kết hợp giám định điện tử và giám định chuyên đề. BHXH tỉnh đã thực hiện triệt để các chuyên đề chung do BHXH Việt Nam thông báo, chủ động xây dựng chuyên đề riêng trên nền chi phí của tỉnh. Đối với các nội dung không xây dựng chuyên đề được, BHXH tỉnh thành lập các nhóm giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án tại cơ sở KCB.

Ông Lê Đình Đào, Trưởng Phòng Giám định BHXH tỉnh, cho biết: Hiệu quả từ công tác quản lý, kiểm soát chi phí KCB BHYT sẽ là căn cứ pháp lý cho việc thực hiện thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT và đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở KCB, kiểm soát tốt nguồn quỹ KCB, giảm chi phí từ tiền túi của người dân, từ đó bảo đảm sự công bằng cho người dân trong KCB BHYT. Thời gian tới, BHXH tỉnh sẽ tiếp tục thông qua hệ thống giám định BHYT kịp thời nhằm nắm bắt tình hình KCB để thông báo đến các cơ sở về tình hình sử dụng kinh phí, khai thác hiệu quả các cảnh báo từ hệ thống thông tin giám định, đi sâu phân tích, đánh giá tính hợp lý của các chỉ định điều trị; phát triển thêm giám định chuyên đề các nội dung có tần suất sai phạm cao; tham gia hiệu quả vào công tác đấu thầu thuốc, vật tư y tế; phối hợp với Sở Y tế đánh giá việc thực hiện theo dự toán được giao, thẩm định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở y tế có chi phí KCB bình quân cao bất thường, phân tích thực trạng, xác định nguyên nhân, từ chối thanh toán chi phí KCB không hợp lý; chú trọng kiểm tra định kỳ, kiểm tra liên ngành, tập trung kiểm tra đột xuất người bệnh BHYT điều trị nội trú trong và ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ tại các cơ sở KCB BHYT, đặc biệt là kiểm tra ngược, kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí KCB BHYT không hợp lý và người bệnh BHYT có bệnh án điều trị nội trú nhưng không có mặt tại phòng bệnh theo quy định, kịp thời ngăn chặn các biểu hiện lạm dụng trục lợi quỹ KCB BHYT; tăng cường công tác kiểm tra đôn đốc, hướng dẫn nghiệp vụ đối với BHXH các huyện, thị xã, thành phố; nâng cao chất lượng dữ liệu liên thông KCB BHYT, bảo đảm yêu cầu phục vụ công tác giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT.

Bài và ảnh: Tô Hà