Tiếp tục phát huy hiệu quả quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT

Theo báo cáo của BHXH tỉnh Thanh Hóa, trên địa bàn tỉnh có 127 cơ sở y tế tham gia khám, chữa bệnh (KCB) BHYT; 8 tháng năm 2025 toàn tỉnh có 3.643.836 lượt người KCB BHYT, tăng 2% so với cùng kỳ năm 2024; tổng chi phí KCB BHYT là 4.224 tỷ đồng, tương ứng tăng 655 tỷ đồng, tăng 18% so với cùng kỳ năm 2024; các cơ sở KCB sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT bằng 80% số dự kiến chi được giao (tương ứng sử dụng vượt dự kiến chi khoảng 688 tỷ đồng). Ước năm 2025 sử dụng vượt dự toán được giao khoảng 16%, tương ứng vượt khoảng 866 tỷ đồng.

Thực hiện phẫu thuật cho bệnh nhân tham gia BHYT. (ảnh minh họa).

Nguyên nhân gia tăng chi phí KCB BHYT được chỉ ra là do áp giá dịch vụ kỹ thuật (DVKT) được phê duyệt theo Nghị quyết số 596/NQ-HĐND của HĐND tỉnh từ ngày 1/1/2025 dẫn đến chi phí KCB tăng so với cùng kỳ năm 2024 là 261,7 tỷ đồng; gia tăng chi phí do áp dụng Nghị định số 02/2025/NĐ-CP ngày 1/1/2025 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật BHYT, đã được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ, các cơ sở KCB BHYT ngoài công lập được áp giá DVKT của các cơ sở KCB công lập cùng cấp trên địa bàn, chi phí tiền khám, tiền giường gia tăng số tiền 103,9 tỷ đồng; gia tăng DVKT mới 8 tháng năm 2025, chi phí DVKT mới được thực hiện tại các cơ sở KCB là 10,3 tỷ đồng; tăng quy mô giường bệnh theo Quyết định số 3855/QĐ-UBND của UBND tỉnh về việc điều chỉnh và giao giường bệnh cho các bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh trực thuộc Sở Y tế (có 10 đơn vị tăng giường kế hoạch), dẫn đến chi phí giường bệnh tăng 42,07 tỷ đồng.

Bên cạnh đó, có nhiều chỉ số gia tăng so với cùng kỳ và bình quân chung toàn quốc như: Tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào viện điều trị nội trú; ngày điều trị bình quân; tỷ lệ chi tiền giường... Cụ thể, có 64 cơ sở KCB BHYT có gia tăng số lượt KCB cao so với cùng kỳ năm 2024, 98 cơ sở KCB BHYT có gia tăng chi phí KCB BHYT cao, 91 cơ sở KCB BHYT có gia tăng chi phí bình quân đơn ngoại trú, 54 cơ sở KCB BHYT có gia tăng chi phí bình quân đợt điều trị nội trú.

Một nguyên nhân khác nữa làm gia tăng chi phí KCB BHYT như hiện nay, đó là một số bệnh viện chỉ định bệnh nhân vào viện điều trị nội trú khi tình trạng bệnh chưa đến mức phải nằm viện, tỷ lệ tiền giường và số ngày điều trị nội trú kéo dài so với bình quân chung toàn tỉnh và toàn quốc..., còn có tình trạng chỉ định DVKT, thuốc, vật tư y tế chưa phù hợp với tình trạng bệnh gây lãng phí quỹ BHYT.

Giám đốc BHXH tỉnh Thanh Hóa Nguyễn Khắc Tuấn cho biết, để quản lý, sử dụng hiệu quả chi phí KCB BHYT từ quỹ KCB BHYT và bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT, BHXH tỉnh đã chỉ đạo tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện KCB BHYT, xem đây là nhiệm vụ quan trọng trong việc đảm bảo quyền lợi cho người dân trong việc KCB BHYT, nhất là việc sử dụng hiệu quả nguồn quỹ BHYT. Cùng với đó, phối hợp với Sở Y tế chia sẻ thông tin các cơ sở y tế có dấu hiệu gia tăng chi phí bất thường, các hành vi, dấu hiệu vi phạm để kịp thời ngăn chặn những biểu hiện lạm dụng, lợi dụng quỹ BHYT trong quá trình thực hiện công tác KCB BHYT. Đồng thời, ngành luôn bám sát dự toán chi KCB BHYT do Chính phủ và BHXH Việt Nam giao; chỉ đạo xây dựng kế hoạch điều hành dự toán chi KCB BHYT linh hoạt theo từng quý, từng năm; thường xuyên phối hợp với các cơ sở KCB trong việc rà soát, kiểm tra, đánh giá chi phí phát sinh nhằm kịp thời phát hiện, ngăn chặn các dấu hiệu bất thường, lạm dụng quỹ; tăng cường công tác kiểm tra thường xuyên tại các cơ sở y tế nhằm đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT, đồng thời kiên quyết từ chối thanh toán chi phí bất hợp lý...

Thời gian tới, BHXH tỉnh tiếp tục tăng cường thực hiện các giải pháp để đảm bảo quản lý quỹ KCB BHYT hiệu quả. Thường xuyên phân tích, so sánh các chỉ số KCB BHYT với các cơ sở KCB cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng điểm, cùng chuyên khoa. Rà soát xác định nguyên nhân chủ quan làm gia tăng chi phí KCB BHYT. Đồng thời, đề nghị các cơ sở KCB điều chỉnh các chỉ số chi phí bình quân gia tăng nhằm kiểm soát chi phí KCB BHYT trong phạm vi dự toán được giao. Cùng với đó, các đơn vị BHXH cấp cơ sở tiếp tục nâng cao trách nhiệm, phối hợp với cơ sở y tế quản lý nguồn quỹ hiệu quả, xây dựng kế hoạch giám định cụ thể, rõ ràng, phù hợp thực tế, chú trọng nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, đảm bảo tính công khai, minh bạch và hiệu quả trong sử dụng quỹ BHYT.

Để cân đối, quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT hiệu quả chặt chẽ, cùng với sự nỗ lực của BHXH tỉnh và ý thức, trách nhiệm của các cơ sở KCB BHYT trong việc thực hiện các DVKT đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế, rất cần ý thức tự giác của cộng đồng, của mỗi người dân trong việc đi KCB BHYT. Có như vậy, nguồn quỹ BHYT mới phát huy hiệu quả, đảm bảo sự công bằng, quyền lợi cho những người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT, góp phần thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh.

Bài và ảnh: Tô Hà