Từ 1/7, người khám bệnh trái tuyến được Bảo hiểm y tế thanh toán tới 50%

Theo Vụ Bảo hiểm y tế (BHYT), Bộ Y tế, từ ngày 1/7/2026, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán tỷ lệ 50% chi phí khám ngoại trú trái tuyến theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi, khi khám tại cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước 1/1/2025 được xếp tuyến tỉnh, thay vì chưa được thanh toán như trước đây.

Danh sách các bệnh viện trung ương chi trả 50% mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám trái tuyến từ 1/7. (Ảnh: Đồ họa AI)

Trong đó, điểm mới đáng chú ý là mở rộng mức hưởng đối với người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh (KCB) ngoại trú trong một số trường hợp.

Hiện nay, theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), nếu đi khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến, vượt cấp lên tuyến trung ương (trừ cơ sở mới thành lập được tạm xếp cấp cơ bản), bệnh nhân phải chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh dù có thẻ BHYT.

Theo Nghị định 188/2025 của Chính phủ, từ ngày 1/7, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến trung ương (hoặc tương đương tuyến trung ương), người tham gia BHYT được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Ví dụ, một người thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh có tổng chi phí khám ngoại trú trái tuyến là 1 triệu đồng tại bệnh viện thuộc diện áp dụng quy định trên.Khi đó, quỹ BHYT thanh toán: 1.000.000 đồng × 100% × 50% = 500.000 đồng. Người bệnh tự chi trả 500.000 đồng.Nếu người bệnh thuộc nhóm được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh, với tổng chi phí vẫn là 1 triệu đồng, quỹ BHYT sẽ thanh toán: 1.000.000 đồng × 80% × 50% = 400.000 đồng. Người bệnh tự chi trả 600.000 đồng.

Theo cơ quan BHYT, người dân không thể mặc định rằng cứ đi khám trái tuyến là được thanh toán 50%. Việc áp dụng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh, loại bệnh, mức hưởng và phạm vi chi trả.

Người tham gia BHYT được khuyến cáo nên khám tại nơi đăng ký ban đầu hoặc thực hiện đúng quy trình chuyển tuyến để đảm bảo đầy đủ quyền lợi. Trong trường hợp tự đi khám ngoại trú, người dân nên liên hệ cơ sở y tế hoặc cơ quan BHXH để được hướng dẫn cụ thể về mức hưởng áp dụng.

Việc mở rộng từ mức không thanh toán lên mức thanh toán tới 50% mức hưởng được đánh giá là bước điều chỉnh quan trọng, giúp tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, giảm gánh nặng chi phí cho người bệnh, đồng thời tiếp tục hoàn thiện chính sách BHYT theo hướng linh hoạt và bao phủ rộng hơn.

Chính sách mới kỳ vọng góp phần nâng cao hiệu quả an sinh xã hội và bảo đảm tốt hơn quyền lợi cho người tham gia BHYT trên toàn quốc.