Các bệnh viện gặp khó

Để giải quyết những vướng mắc trong thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT), từ năm 2016 đến nay đã có rất nhiều hội nghị, nhiều cuộc giám sát được tổ chức với sự chủ trì của UBND tỉnh, HĐND tỉnh, sự tham gia của cả 2 ngành BHXH và y tế.

Thế nhưng đến nay, tại Thanh Hóa, nhiều vướng mắc trong thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT vẫn chậm được khắc phục gây khó khăn cho hoạt động của các bệnh viện.

Tại Bệnh viện Đa khoa TP Sầm Sơn, do không thống nhất với kết quả từ chối, xuất toán của BHXH tỉnh, bệnh viện không ký quyết toán quý III + quý IV năm 2016 với lý do tất cả số tiền trên bệnh viện đã dùng để chi phí cho bệnh nhân và đã được BHXH tỉnh giám định và đồng ý quyết toán xong năm 2015 và 6 tháng 2016. Sau khi BHXH tỉnh thực hiện kiểm tra, các biên bản quyết toán của BHXH với bệnh viện số tiền mà BHXH xuất toán đều được ghi với nội dung: “Thu hồi, từ chối”, như vậy có nghĩa là BHXH tỉnh khẳng định bệnh viện đã làm sai, đã vi phạm trong khi đó bệnh viện khẳng định là bệnh viện làm đúng. Số tiền BHXH tỉnh xuất toán bệnh viện cho rằng thiếu căn cứ, không khách quan mà là áp đặt. Với số tiền bị xuất toán, nếu bệnh viện chấp nhận ký quyết toán thì bệnh viện sẽ bị mất khả năng chi trả tiền thuốc, hóa chất, vật tư y tế... đã dùng cho bệnh nhân. Cụ thể, về xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh (CĐHA), BHXH tỉnh đã xuất toán toàn bộ tiền xét nghiệm X.Quang của bệnh viện năm 2015 là gần 3,8 tỷ đồng và 9 tháng năm 2016 là trên 6,8 tỷ đồng với lý do không có bác sĩ xét nghiệm làm trưởng khoa và không có bác sĩ X.Quang, trong khi từ năm 2013 đã có cử nhân đại học xét nghiệm và CĐHA. Tất cả các cán bộ đại học xét nghiệm, cử nhân X.Quang và CĐHA, kỹ thuật viên cao đẳng, trung cấp đã có chứng chỉ chuyên môn và giấy phép hành nghề. Bệnh viện cũng đã được Sở Y tế Thanh Hóa thẩm định và cho phép ký kết quả xét nghiệm và X.quang. Thứ 2, BHXH đã xuất toán các dịch vụ kỹ thuật châm cứu, điện tim của bệnh viện năm 2015 là gần 410 triệu đồng và 6 tháng 2016 là trên 330 triệu đồng, với lý do không dùng hết định mức vật tư y tế tiêu hao (mỗi lần châm cứu phải dùng hết 20 kim châm cứu, cáp điện tim phải 200 bệnh nhân/1 dây cáp thì mới được thanh toán). Thứ 3, BHXH từ chối thanh toán do số lượng thuốc Vastaren chỉ thanh toán 20 viên trong 1 đợt điều trị đối với bệnh nhân ngoại trú năm 2015 là gần 33 triệu đồng và 6 tháng năm 2016 là gần 46 triệu đồng là không hợp lý, không có căn cứ chuyên môn, không có quy định nào là chỉ được cấp cho mỗi bệnh nhân là 20 viên Vastaren/1 đợt điều trị...

Ông Lê Thành Đồng, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa TP Sầm Sơn, bức xúc: Không ký quyết toán nên từ tháng 7-2017 BHXH tỉnh không cấp ứng kinh phí, gây khó khăn trong hoạt động KCB BHYT. Do không thanh toán tiền cho các công ty cung ứng thuốc, vật tư, hóa chất nên các công ty đã ngừng cung ứng cho bệnh viện. Đứng trước nguy cơ không còn thuốc, vật tư, hóa chất để phục vụ cho việc KCB BHYT, nên tháng 4-2018, bệnh viện buộc phải ký quyết toán để duy trì hoạt động.

Tại Bệnh viện Đa khoa huyện Thạch Thành, theo quyết toán, tổng số tiền vượt quỹ năm 2017 của bệnh viện là 37 tỷ đồng. Sau các lần thẩm định, bảo hiểm xác định nguyên nhân chi phí KCB vượt quỹ của bệnh viện phần lớn cho là do khách quan. Thế nhưng đã bước sang quý II của năm 2018, BHXH tỉnh mới chỉ cấp ứng cho bệnh viện gần 17 tỷ đồng chi phí KCB vượt quỹ của năm 2017.

Không chỉ phản ánh về việc chậm thanh toán chi phí KCB BHYT, các bệnh viện còn cho rằng hiện nay việc chỉ thanh toán 130% công suất giường bệnh (giường bệnh kế hoạch) là chưa hợp lý.

Ông Nguyễn Đình Tam, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Thạch Thành, trăn trở: Điều mà bệnh viện lo lắng nhất là việc thanh toán chi phí giường bệnh. Hiện quy mô giường bệnh tại bệnh viện luôn phải thực kê trên 200/90 giường bệnh theo kế hoạch được tỉnh duyệt từ nhiều năm trước. Trong khi đó, BHXH Việt Nam chỉ cho phép thanh toán 130% công suất giường bệnh. Riêng 6 tháng đầu năm 2018 bệnh viện đề xuất thanh toán 3 tỷ 279 triệu đồng, trong đó số tiền ngày giường bị xuất toán là 131 triệu đồng. Tiền thuốc, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật và lương của cán bộ, công nhân viên đều nằm trong nguồn này, đồng nghĩa tất cả đều bị “treo”. Thêm vào đó, việc chậm thanh toán khiến chúng tôi không có tiền để đầu tư tăng cường trang thiết bị và các điều kiện nâng cao chất lượng dịch vụ, thậm chí do không có tiền một số đơn vị cung ứng đã có văn bản ngừng cung cấp thuốc.

Trao đổi với ông Lê Hữu Uyển, Trưởng Phòng Nghiệp vụ y Sở Y tế, được biết: Về quy mô, hầu hết các bệnh viện trong tỉnh đang mang “chiếc áo quá cũ và chật”. Ngành đã nhiều lần đề nghị tăng quy mô giường bệnh cho các bệnh viện sát với thực tiễn nhưng “lực bất tòng tâm”, buộc các bệnh viện phải kê thêm giường bệnh để đáp ứng nhu cầu KCB của người dân. Vì vậy, cách “áp” mới này của BHXH là không phù hợp, đang đẩy các bệnh viện đến tình thế khó khăn.

Mới đây, Bộ Y tế ban hành Thông tư 15/2018/TT-BYT quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp (thông tư có hiệu lực từ ngày 15-7-2018). Theo đó, trường hợp cơ sở y tế có số giường thực tế sử dụng trong quý thấp hơn hoặc bằng 120% số giường kế hoạch được giao sẽ thanh toán 100% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức giá quy định. Trường hợp cơ sở y tế có số giường thực tế sử dụng cao hơn 120% số giường kế hoạch được giao trong năm, cơ sở y tế và cơ quan BHXH xác định để thống nhất việc thanh toán như sau: Xác định tỷ lệ sử dụng giường thực tế hàng quý bằng số giường thực tế sử dụng của quý chia cho số giường thực tế sử dụng năm 2015 (năm trước khi thông tuyến) nhân với 100%. Trường hợp tỷ lệ sử dụng giường thực tế theo cách tính nêu trên nhỏ hơn hoặc bằng 130%, cơ quan BHXH thanh toán cho cơ sở y tế bằng 100% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức giá quy định; trường hợp lớn hơn 130% đến 140%, thanh toán bằng 97% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức giá quy định; trường hợp lớn hơn 140% đến 150%, thanh toán bằng 95% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức giá quy định; trường hợp lớn hơn 150%, thanh toán bằng 90% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức giá quy định. Trường hợp cơ sở y tế luôn trong tình trạng quá tải do nguyên nhân khách quan như: Mở rộng địa giới hành chính, số thẻ đăng ký KCB ban đầu tăng, Sở Y tế có trách nhiệm báo cáo UBND cấp tỉnh xem xét, giao tăng giường bệnh và số lượng vị trí việc làm để bảo đảm chất lượng dịch vụ KCB...