Kiểm soát hiệu quả chi phí khám chữa bệnh BHYT

6 tháng đầu năm 2025 chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) tăng 18,6% so với cùng kỳ năm 2024, bằng 58% dự toán BHXH Việt Nam giao năm 2025. Dự kiến năm 2025, chi phí KCB BHYT ở các cơ sở KCB toàn tỉnh sử dụng vượt dự toán được giao khoảng 15,8%. Năm 2025, Luật BHYT có nhiều điểm mới, dự báo chi phí KCB BHYT tiếp tục tăng, đặt ra những yêu cầu đối với cơ quan BHXH và các đơn vị liên quan trong quản lý, kiểm soát quỹ BHYT.

6 tháng đầu năm 2025, toàn tỉnh có 60 cơ sở KCB BHYT gia tăng số lượt KCB so với cùng kỳ năm 2024.

Theo báo cáo của cơ quan BHXH tỉnh Thanh Hóa, 6 tháng đầu năm 2025 số lượt bệnh nhân đi KCB là 2.697.525 lượt, tăng 3,4%, tương ứng tăng 88.608 lượt so với cùng kỳ năm 2024. Chi phí KCB BHYT 6 tháng là 3.083.430 triệu đồng, tăng 18,6%, tương ứng tăng 483.010 triệu đồng so với cùng kỳ năm 2024. Thực hiện dự toán chi KCB BHYT toàn tỉnh 6 tháng đầu năm 2025 bằng 58% dự toán được BHXH Việt Nam giao năm 2025. Dự kiến năm 2025, chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB đề nghị thanh toán số tiền 6.200.000 triệu đồng, toàn tỉnh sử dụng vượt dự toán được giao khoảng 15,8%.

Nguyên nhân gia tăng chi phí KCB BHYT được chỉ ra là do áp giá dịch vụ kỹ thuật (DVKT) được phê duyệt theo Nghị quyết số 596/NQ-HĐND của HĐND tỉnh từ ngày 1/1/2025 dẫn đến chi phí KCB tăng so với cùng kỳ năm 2024 là 189,5 tỷ đồng. Trong đó, các bệnh viện công lập gia tăng 160,5 tỷ đồng và chi phí các DVKT xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật, phẫu thuật tại các cơ sở KCB BHYT ngoài công lập được áp giá mới của các cơ sở KCB công lập theo Nghị quyết số 596/NQ-HĐND. Gia tăng chi phí do áp dụng Nghị định số 02/2025/NĐ-CP ngày 1/1/2025 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật BHYT, đã được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ, các cơ sở KCB BHYT ngoài công lập được áp giá DVKT của các cơ sở KCB công lập cùng cấp trên địa bàn, chi phí tiền khám, tiền giường gia tăng số tiền 74,64 tỷ đồng. Gia tăng chi phí do tăng số lượng cơ sở KCB ký hợp đồng mới (3 cơ sở): 4,9 tỷ đồng cho 6 tháng đầu năm 2025. Bên cạnh đó, có nhiều chỉ số gia tăng so với cùng kỳ và bình quân chung toàn quốc như: Tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào viện điều trị nội trú; ngày điều trị bình quân; tỷ lệ chi tiền giường...

Cụ thể, có 60 cơ sở KCB BHYT có gia tăng số lượt KCB cao so với cùng kỳ năm 2024, 90 cơ sở KCB BHYT có gia tăng chi phí KCB BHYT cao, 92 cơ sở KCB BHYT có gia tăng chi phí bình quân đơn ngoại trú, 53 cơ sở KCB BHYT có gia tăng chi phí bình quân đợt điều trị nội trú.

Một nguyên nhân khác nữa làm gia tăng chi phí KCB BHYT như hiện nay, đó là một số bệnh viện chỉ định bệnh nhân vào viện điều trị nội trú khi tình trạng bệnh chưa đến mức phải nằm viện, tỷ lệ tiền giường và số ngày điều trị nội trú kéo dài so với bình quân chung toàn tỉnh và toàn quốc..., còn có tình trạng chỉ định DVKT, thuốc, vật tư y tế chưa phù hợp với tình trạng bệnh gây lãng phí quỹ BHYT.

Phó Giám đốc phụ trách Sở Y tế Lê Văn Cường cho biết: Sở Y tế sẽ tiếp tục đồng hành cùng BHXH trong việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn nhằm ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Theo đó, đề ra các giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT, góp phần tối ưu sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, đúng quy định, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT khi đi KCB; nâng cao hiệu quả quản lý nhà nước trong lĩnh vực y tế, đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh.

Theo Giám đốc BHXH tỉnh Nguyễn Khắc Tuấn: Trước thực trạng gia tăng chi phí KCB BHYT, BHXH tỉnh tiếp tục tăng cường công tác kiểm tra đột xuất về điều kiện nhân lực thực hiện KCB BHYT đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân KCB BHYT đang điều trị tại các cơ sở KCB theo danh sách đăng tải trên cổng thông tin của Sở Y tế. Phối hợp với Sở Y tế chia sẻ thông tin, dữ liệu, tổ chức kiểm tra tại các cơ sở KCB có chi phí tăng cao bất thường đã được cơ quan BHXH cảnh báo nhiều lần nhưng không điều chỉnh. Giao BHXH cơ sở kiểm tra, đối chiếu hồ sơ đề nghị thanh toán, kiên quyết không thanh toán đối với các nội dung sai quy định, không đầy đủ điều kiện pháp lý hoặc phạm vi chuyên môn của nhân viên y tế không phù hợp với việc thực hiện DVKT...

Bài và ảnh: Hà Thu