Nguy cơ vượt dự toán quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

10 tháng năm 2023, số chi khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh tăng rất cao so với cùng kỳ năm 2022 (chiếm 95% dự toán chi KCB được giao năm 2023), có nguy cơ vượt dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao. BHXH tỉnh Thanh Hóa đang phối hợp với ngành y tế và các địa phương, đơn vị triển khai nhiều giải pháp nhằm kiểm soát, sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT.

Tình trạng chỉ định cận lâm sàng chưa hợp lý tại một số cơ sở KCB đã làm gia tăng chi phí KCB BHYT.

Gia tăng chi phí KCB BHYT

Theo số liệu trên Hệ thống giám sát của BHXH tỉnh Thanh Hóa, đến ngày 17/11/2023, trên địa bàn tỉnh có 4.512.703 lượt người KCB BHYT. So sánh số liệu 10 tháng năm 2023 với cùng kỳ năm 2022 cho thấy, số lượt người KCB BHYT tăng 14,85% (tương ứng tăng 558.330 lượt người KCB); chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán 3.884 tỷ đồng (tăng 12,6%, tương ứng tăng 435 tỷ đồng). Theo tính toán, chi phí KCB BHYT 10 tháng năm 2023 sau công tác giám định bằng 95% dự toán chi KCB BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao năm 2023.

Chia sẻ về nguyên nhân gia tăng chi phí KCB BHYT, ông Nguyễn Thế Sợi, Phó Giám đốc BHXH tỉnh Thanh Hóa cho biết, do số lượt người KCB BHYT trong 10 tháng tăng dẫn đến chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán tăng. Đồng thời, chi phí bình quân KCB BHYT ngoại trú tại Thanh Hóa cao hơn bình quân chung toàn quốc, chi phí bình quân nội trú toàn tỉnh cũng tăng so với cùng kỳ năm 2022. Qua công tác giám định cho thấy, một số cơ sở KCB BHYT chỉ định một số bệnh chưa thực sự cần phải nằm viện vào điều trị nội trú như: M17 (thoái hóa khớp gối), M18 (thoái hóa khớp cổ bàn tay), H10 (viêm kết mạc); J02 (viêm họng cấp); L23 (viêm da dị ứng), K01 (nhổ răng mọc kẹt, răng ngầm); H81 (rối loạn tiền đình); A04 (nhiễm trùng đường ruột do vi khuẩn khác); A08 (nhiễm trùng đường ruột do virus và tác nhân xác định khác); A09 (viêm dạ dày-ruột và đại tràng do nguyên nhân nhiễm trùng và chưa xác định được nguồn gốc nhiễm trùng; J01 (viêm xoang cấp); R51 (đau đầu)...

Các chỉ định chưa hợp lý trên được phát hiện tại các cơ sở KCB như các Bệnh viện Đa khoa huyện Nga Sơn, Hậu Lộc, Cẩm Thủy, Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực... Bên cạnh đó, tỷ lệ chỉ định cận lâm sàng gia tăng ở bệnh nhân nội trú. Ngay tại các cơ sở KCB không thực hiện được các phẫu thuật can thiệp cột sống nhưng tỷ lệ chỉ định chụp cắt lớp vi tính gia tăng đột biến (Bệnh viện Đa khoa Hải Tiến, Bệnh viện Đa khoa huyện Bá Thước, Bệnh viện Đa khoa Thanh Hà...); tỷ lệ chỉ định chụp cộng hưởng từ gia tăng đột biến tại Bệnh viện Đa khoa Thanh Hà và Bệnh viện Phục hồi chức năng An Bình Hưng.

Đáng chú ý, một số cơ sở KCB lạm dụng chỉ định dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền và phục hồi chức năng xoa bóp bấm huyệt điều trị đau thần kinh liên sườn, xoa bóp bấm huyệt điều trị liệt dây thần kinh số VII ngoại biên, xoa bóp bấm huyệt điều trị tổn thương rễ, đám rối và dây thần kinh, xoa bóp bấm huyệt điều trị liệt chi trên, tập đi trên các địa hình khác nhau (dốc, sỏi, gồ ghề...), thủy châm...

Chấn chỉnh việc chi KCB BHYT vượt dự toán

Hiện nay, trên địa bàn tỉnh, cơ quan BHXH ký hợp đồng KCB BHYT trực tiếp với 121 cơ sở KCB, gián tiếp với 551 trạm y tế xã, phường, thị trấn. Qua công tác giám định BHYT, từ các nguyên nhân chủ quan trên, BHXH tỉnh ước từ chối chi phí KCB BHYT do các cơ sở KCB đề nghị không đúng quy định với số tiền khoảng 160 tỷ đồng (bao gồm từ chối tiền giường sai quy định: giường ghép, giường dưới 4h, dưới 24h, kéo dài ngày điều trị, áp giá trùng lắp, thừa, trong cơ cấu giá, chênh lệch xuất nhập tồn...; cung cấp dịch vụ kỹ thuật (DVKT) không đảm bảo tính pháp lý (chứng chỉ hành nghề, đăng ký hành nghề, DVKT chưa được phê duyệt); sử dụng thuốc, vật tư y tế trong cơ cấu DVKT, sử dụng vượt công suất về nhân lực, thời gian...).

Nhằm kịp thời phát hiện các sai phạm và phối hợp cùng ngành y tế kịp thời chấn chỉnh các sai phạm, định kỳ hằng tháng, BHXH tỉnh đã có công văn thông báo phân tích, đánh giá các chỉ số gia tăng bất thường tại từng cơ sở KCB như: Gia tăng chi phí KCB, tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú, tình hình sử dụng thuốc, sử dụng chế phẩm y học cổ truyền,... tăng so với cùng kỳ năm trước, so với các cơ sở KCB cùng tuyến hạng, khu vực trên địa bàn tại các cơ sở KCB BHYT, đồng thời gửi Sở Y tế để phối hợp chỉ đạo kịp thời. BHXH tỉnh cũng đã trực tiếp làm việc với 15 cơ sở KCB có chi phí gia tăng cao, bất thường, để kiểm soát chi phí KCB trên cơ sở số thông báo dự kiến chi KCB BHYT của từng cơ sở KCB năm 2023. Theo đó, các chỉ số tháng 11/2023 toàn tỉnh đã giảm so với tháng 10/2023 như: Tỷ lệ bệnh nhân vào viện điều trị nội trú 16,04%, giảm 1,43%; ngày điều trị bình quân 6,69 ngày, giảm 0,22 ngày; chi bình quân ngoại trú 344.300 đồng/đơn, giảm 26.881 đồng; chi bình quân nội trú 3.738.762 đồng/đợt điều trị, giảm 340.486 đồng so với tháng 10/2023. Đồng thời thực hiện nghiêm túc việc rà soát các nội dung do BHXH Việt Nam cảnh báo các chỉ định không đúng như: Chỉ định thuốc không đúng ở Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực, chỉ định xét nghiệm ở Bệnh viện Nhi, thanh toán tiền giường hồi sức cấp cứu tại Bệnh viện Tâm thần, sau khi rà soát đã từ chối chi phí bất hợp lý, đến nay cơ sở đã thực hiện theo đúng quy định.

Mới đây, UBND tỉnh đã ban hành Công văn số 17455 /UBND-VX ngày 17/11/2023 về việc tăng cường kiểm soát chi KCB BHYT trên địa bàn tỉnh. Theo đó, UBND tỉnh yêu cầu BHXH tỉnh chủ trì, phối hợp với Sở Y tế, các cơ quan có liên quan thực hiện quản lý và sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT và dự toán chi phí KCB BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao về việc giao dự toán chi KCB BHYT năm 2023; thực hiện nghiêm túc quy định về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo quy định. Thực hiện đồng bộ các giải pháp quản lý nhằm kiểm soát việc sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT đạt hiệu quả, đảm bảo chi KCB BHYT trong phạm vi kế hoạch được giao. Phối hợp với Sở Y tế và các đơn vị liên quan tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát hoạt động KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở y tế trên địa bàn, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT; ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT...

UBND tỉnh yêu cầu Sở Y tế có giải pháp để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Song song với đó, chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT thực hiện đúng quy định của Bộ Y tế về quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật nhằm đảm bảo chất lượng, hiệu quả KCB và quyền lợi của người tham gia BHYT; chống lãng phí trong chỉ định xét nghiệm, điều trị nội trú và sử dụng dịch vụ y tế, nhất là các DVKT và thuốc chữa bệnh đắt tiền. Yêu cầu người đứng đầu các cơ sở KCB BHYT chịu trách nhiệm trước pháp luật và Chủ tịch UBND tỉnh về quản lý, sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT theo đúng quy định. UBND tỉnh cũng yêu cầu UBND các huyện, thị xã, thành phố chỉ đạo các đơn vị phối hợp chặt chẽ với cơ quan BHXH trong kiểm tra, xác minh và xử lý nghiêm những tổ chức, cá nhân có hành vi vi phạm trong lĩnh vực BHYT theo các quy định của pháp luật...

BHXH tỉnh Thanh Hóa đang tăng cường công tác giám định với mục tiêu đảm bảo chi phí KCB BHYT hiệu quả, tiết kiệm, nhưng vẫn đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. Đặc biệt, cơ quan BHXH cho biết, luôn kiên quyết từ chối chi phí KCB BHYT do cơ sở KCB đề nghị thanh toán bất hợp lý, không đúng quy định; chuyển cơ quan pháp luật xử lý đối với các trường hợp vi phạm...

Bài và ảnh: Hà Phương