Giao dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Làm sao “co cho đủ ấm”?!

Tỷ lệ thu dung bệnh nhân vào điều trị nội trú tại Thanh Hóa chiếm tỷ lệ cao, đứng thứ 3 toàn quốc.

Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, tính đến hết tháng 11-2020, toàn tỉnh có 4.035.430 lượt bệnh nhân khám, chữa bệnh (KCB), với tổng chi phí KCB BHYT 3.586 tỷ 546 triệu đồng. Trong đó, số tiền đề nghị cơ quan BHXH thanh toán là 3.314 tỷ 695 triệu đồng, chiếm tỷ lệ 102% dự toán được UBND tỉnh giao. Con số vượt dự toán chi KCB BHYT lại tiếp tục gia tăng.

Nhiều đơn vị có chi phí tăng cao

Trong năm 2020, BHXH tỉnh ký hợp đồng KCB BHYT với 107 cơ sở KCB công lập và ngoài công lập, 564 trạm y tế tuyến xã. Theo báo cáo thống kê, số lượt người KCB trên địa bàn tỉnh 11 tháng giảm so với cùng kỳ năm trước. Tuy nhiên, biến động về số lượt người KCB không tương xứng với biến động của chi phí KCB BHYT. Cụ thể tổng chi KCB BHYT nội trú tăng 111 tỷ 413 triệu đồng, trong đó có 32 cơ sở KCB có số tiền đề nghị cơ quan BHXH thanh toán tăng so với cùng kỳ 168 tỷ 648 triệu đồng. Một số cơ sở KCB gia tăng chi phí bình quân lớn, trong khi số lượt KCB giảm so với cùng kỳ như: Bệnh viện Đa khoa quốc tế Hợp Lực tăng 47%; Phòng khám Đa khoa Tâm An tăng 35%; Bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng Trung ương tăng 30%. Một số cơ sở thanh toán dịch vụ kỹ thuật trong đông y phục hồi chức năng chiếm tỷ lệ cao (khu vực nội trú: Bệnh viện Đa khoa Đại An 46,3%, Bệnh viện Đa khoa Thanh Hà 37,94%, Bệnh viện Đa khoa TP Thanh Hóa 36,54%...; khu vực ngoại trú: Phòng khám Đa khoa Đoàn Dung 96%, Phòng khám Đa khoa Tâm An 34%...).

Trước tình trạng trên, mới đây, BHXH tỉnh đã tổng hợp, cung cấp thông tin về các chỉ số bất thường gia tăng chi phí KCB BHYT đến các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh, để các cơ sở điều chỉnh cho phù hợp. BHXH tỉnh sẽ từ chối thanh toán đối với những chi phí không hợp lý và những chỉ định trên mức cần thiết, không phù hợp, nhằm quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT, bảo đảm quyền lợi của người dân tham gia BHYT.

Nguyên nhân làm gia tăng chi phí KCB BHYT

Theo số liệu các cơ sở KCB BHYT đề nghị thanh toán 11 tháng năm 2020 trên hệ thống thông tin giám định BHYT, số lượt người đi KCB BHYT so với cùng kỳ 2019 giảm 314.441 lượt (tương ứng giảm 7,2%) nhưng chi phí KCB BHYT gia tăng với số tiền đề nghị thanh toán là 146 tỷ 525 triệu đồng (tăng 4,6%).

Ông Nguyễn Thế Sợi, Phó Giám đốc BHXH tỉnh, cho biết, qua công tác giám định cho thấy có nhiều nguyên nhân dẫn đến vượt tổng mức và vượt dự toán là do lãnh đạo các cơ sở KCB BHYT chưa bám sát chỉ đạo của Chủ tịch UBND tỉnh, Sở Y tế, thông báo hằng tháng của BHXH tỉnh; sử dụng nguồn kinh phí chưa hợp lý, hiệu quả thấp; một số cơ sở KCB triển khai dịch vụ kỹ thuật mới. Sau khi dịch bệnh COVID-19 được kiểm soát tốt, mọi hoạt động trở lại bình thường, người dân đi khám bệnh tăng đột biến dẫn đến chi phí tăng theo.

Song nguyên nhân cơ bản là do các cơ sở y tế chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng quá mức cần thiết; sử dụng thuốc giá cao; chỉ định thuốc chưa đúng theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Bên cạnh đó, vẫn còn tình trạng bệnh nhân đi KCB nhiều lần trong tháng do cơ sở y tế không gửi dữ liệu kịp thời lên cổng tiếp nhận dữ liệu hệ thống thông tin giám định BHYT. Có tình trạng các cơ sở KCB lưu bệnh nhân nhằm kéo dài thời gian điều trị hoặc bệnh chưa đến mức phải nhập viện cũng chỉ định nằm viện. Đặc biệt, một số cơ sở KCB có biểu hiện lợi dụng, lạm dụng quỹ BHYT, các chỉ số đánh giá kết quả sử dụng kinh phí KCB BHYT cao hơn rất nhiều so với chỉ số bình quân năm 2019 và bình quân chung toàn quốc, như: Tỷ lệ thu dung bệnh nhân vào điều trị nội trú tại Thanh Hóa là 17,01% (năm 2019 là 16,05%), đứng thứ 3 toàn quốc sau Sơn La và Hà Giang. Nhiều cơ sở KCB thu dung các bệnh lý chưa đến mức phải điều trị nội trú đã được cơ quan BHXH cảnh báo hằng tháng. Bình quân chung chi phí KCB BHYT tại Thanh Hóa là 888.764 đồng/đợt, cao hơn toàn quốc 188.476 đồng (toàn quốc là 700.288 đồng/đợt); tần suất chỉ định xét nghiệm trong ngoại trú là 51%, đứng thứ nhất toàn quốc (toàn quốc 22%); tần suất chỉ định chẩn đoán hình ảnh trong ngoại trú là 55%, cao nhất toàn quốc (toàn quốc 25%); tần suất chỉ định chẩn đoán hình ảnh trong nội trú là 86%, đứng thứ 6 toàn quốc (toàn quốc 77%)...

“Co cho đủ ấm”...

Từ năm 2018, Thủ tướng Chính phủ bắt đầu giao dự toán chi KCB BHYT cho từng địa phương, nhằm bảo đảm nguồn kinh phí được sử dụng một cách công khai, minh bạch, tiết kiệm, hiệu quả, khách quan. Đây cũng được xem là biện pháp góp phần tháo gỡ vướng mắc trong bối cảnh hầu hết các tỉnh bị bội chi quỹ KCB BHYT do điều chỉnh giá dịch vụ y tế và mở rộng phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT. Tuy nhiên, qua gần 3 năm thực hiện, có thể thấy mục tiêu này chưa đạt kết quả như mong muốn. Bởi thực tế, sau khi được giao dự toán, hầu hết các cơ sở y tế đều trong tình trạng chi vượt dự toán và loay hoay tìm giải pháp tháo gỡ. Thậm chí, có cơ sở y tế năm sau chồng nợ vượt dự toán năm trước, do không chứng minh được những khoản chi gia tăng trong công tác KCB BHYT, dẫn đến vượt chi khá nhiều so với mức được giao.

Tại hội nghị tổng kết ngành y tế, đại diện lãnh đạo một số cơ sở, bệnh viện cho rằng, việc giao dự toán quỹ BHYT quá chênh so với thực tế, khiến các đơn vị ngần ngại triển khai các kỹ thuật cao. Bởi càng đông bệnh nhân, triển khai nhiều kỹ thuật cao sẽ càng “âm quỹ”. Đây là câu chuyện mâu thuẫn đang đi ngược lại xu thế phát triển của ngành y tế. Lãnh đạo Sở Y tế cho biết, việc sử dụng vượt dự toán chi KCB BHYT đang là mối bận tâm lớn của ngành. Sở Y tế đề nghị các cơ sở rà soát, củng cố các hoạt động, như kê đơn hợp lý, chỉ định nhập viện đúng theo phác đồ, chỉ định kỹ thuật phù hợp, thời gian nằm viện hợp lý, không trì hoãn xuất viện, tăng cường điều trị trong ngày thay vì nhập viện điều trị nội trú; đồng thời chuyển người bệnh về tuyến dưới điều trị tiếp khi đã chẩn đoán, điều trị ổn định nhưng cần được chăm sóc và theo dõi thời gian dài.

Vấn đề vượt dự toán chi KCB BHYT không phải câu chuyện mới. Song, không phải ở tất cả các cơ sở y tế, bởi thực tế, trong khi một số bệnh viện không ngừng “kêu ca” về vượt dự toán chi kinh phí KCB BHYT, thì vẫn có những bệnh viện biết cân đối, bảo đảm nguồn quỹ đúng theo kế hoạch đề ra từ đầu năm. Dĩ nhiên, mỗi hạng bệnh viện sẽ có từng mức chi do quy mô hoạt động, lượng bệnh nhân khác nhau. Song điều đó cũng cho thấy, các cơ sở cần tính toán hợp lý, chi tiêu tiết kiệm để “co cho đủ ấm”. Về lâu dài, để không ảnh hưởng đến chất lượng KCB, gây thiệt thòi cho bệnh nhân, cần thiết phải có sự tính toán lại giữa cơ quan BHXH và ngành y tế, tăng cường phối hợp kiểm tra, giám sát các hoạt động chuyên môn nhằm hướng tất cả các dịch vụ tiệm cận với mức bình quân chung toàn quốc. Từ đó hạn chế đến mức thấp nhất tình trạng vượt dự toán chi KCB BHYT diễn ra như hiện nay.

Tô Hà