Kết nối, liên thông cơ sở dữ liệu khám chữa bệnh BHYT để bảo đảm quyền lợi của người dân

Từ tháng 6-2016, BHXH Việt Nam đã triển khai quyết liệt hệ thống giám định bảo hiểm y tế (BHYT) ban hành kèm theo Quyết định 917/QĐ-BHXH về việc ban hành cổng tiếp nhận dữ liệu hệ thống thông tin giám định BHYT; kết nối, liên thông dữ liệu giữa các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) ở 4 tuyến từ cấp Trung ương, tỉnh, huyện và xã.

Ứng dụng CNTT trong KCB BHYT tại Bệnh viện Đa khoa huyện Thọ Xuân.

Theo đó, BHXH Việt Nam đã phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế trong quá trình tiếp nhận thông tin bảo đảm quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đi KCB; hỗ trợ cơ sở KCB trong việc tra cứu tự động giá trị sử dụng thẻ BHYT (BHXH Việt Nam đã có Công văn số 366/BHXH-CNTT ngày 31-1-2018 về bổ sung hàm tra cứu trên hệ thống thông tin giám định BHYT), vì thế các cơ sở KCB có thể sử dụng phối hợp với phần mềm đón tiếp của bệnh viện khi tiếp nhận người tham gia BHYT nhằm giảm thời gian kiểm tra thủ tục thông tin thẻ BHYT. BHXH Việt Nam cũng đã phối hợp với Bộ Y tế xây dựng các danh mục dùng chung, tiêu chuẩn đầu ra dữ liệu để thống nhất việc trao đổi dữ liệu giữa các phần mềm quản lý bệnh viện với hệ thống cổng tiếp nhận thanh toán BHYT, thu thập được đầy đủ thông tin phục vụ công tác quản lý KCB và thanh toán BHYT.

Để triển khai kết nối hệ thống thông tin giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT trên địa bàn toàn tỉnh, BHXH đã phối hợp với Sở Y tế tổ chức tập huấn phần mềm kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ sở KCB BHYT với Cơ quan BHXH cho 657 cơ sở KCB BHYT trên địa bàn toàn tỉnh. Sau đợt tập huấn, các cơ sở KCB BHYT đã nắm bắt được quy trình, cách thức vận hành phần mềm kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT và các thao tác trực tiếp trên cổng tiếp nhận dữ liệu hệ thống thông tin giám định BHYT.

Là đơn vị kết nối, liên thông cơ sở dữ liệu KCB BHYT sớm (từ cuối năm 2016), trên nền tảng các trang thiết bị, hạ tầng công nghệ thông tin đã được đầu tư, triển khai tin học hóa bệnh viện trước đó nên tại Bệnh viện Đa khoa huyện Thọ Xuân triển khai khá thuận lợi, đến nay, tỷ lệ kết nối, liên thông dữ liệu KCB BHYT trong ngày của bệnh viện đến hệ thống giám định BHYT của cơ quan BHXH để thực hiện giám định tự động trên phần mềm đạt 100%.

Ông Nguyễn Thanh Hùng, cán bộ công nghệ thông tin, Bệnh viện Đa khoa huyện Thọ Xuân chia sẻ: Bệnh nhân có thẻ BHYT khi đến KCB sẽ được kiểm tra trực tiếp với cơ sở dữ liệu thẻ do cơ quan BHXH cấp, quản lý tránh được tình trạng lạm dụng thẻ, thẻ cắt giảm, hết hạn..., giúp bệnh viện quản lý được bệnh nhân đi và đến, thậm chí có bệnh nhân cần truy xuất lại lịch sử KCB cũng rất là dễ dàng. Việc kết nối, liên thông dữ liệu rất là tốt, dữ liệu, thông tin liên quan đến KCB được gửi ngay sau khi bệnh nhân ra viện lên cổng thông tin của cơ quan BHXH và Bộ Y tế để có thể quản lý thông tuyến và thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán dựa trên hệ thống thông tin giám định.

Có thể khẳng định, sau hơn 2 năm đưa vào vận hành, hệ thống thông tin giám định BHYT đã góp phần quan trọng trong việc kiểm soát, giám sát thực hiện các dịch vụ y tế của các cơ sở y tế và người tham gia BHYT, là công cụ hỗ trợ đắc lực dùng để giám sát, cảnh báo những vấn đề bất thường, cung cấp thông tin cho các cơ sở y tế để hoàn thiện và bảo đảm quyền lợi cho người bệnh. Tuy nhiên, ngành BHXH cũng cho biết, việc phối hợp với cơ sở KCB đôi khi còn chưa nhịp nhàng dẫn đến thắc mắc, khó khăn trong quá trình thực hiện, bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT tham gia KCB như: Trong thời gian chờ đồng bộ, mã số BHXH, sổ BHXH và thẻ BHYT đã cấp mà chưa được đổi, cấp lại theo mẫu mới vẫn có giá trị sử dụng đến khi được cấp, đổi lại; tại một số thời điểm không tra cứu được thẻ BHYT do lỗi đường truyền...

Theo báo cáo của cơ quan BHXH, đến tháng 9-2018, toàn tỉnh có 94,9% cơ sở KCB BHYT đã kết xuất được dữ liệu với hệ thống thông tin giám định của cơ quan BHXH, nhưng chất lượng dữ liệu còn hạn chế và việc gửi dữ liệu chưa thường xuyên, liên tục, vẫn còn nhiều cơ sở chưa gửi dữ liệu kịp thời, thường chậm từ 3 đến 5 ngày, điển hình như các Bệnh viện Đa khoa: ACA, Nga Sơn, Vĩnh Lộc, Phòng khám Đa khoa An Bình... Một số cơ sở KCB còn cho rằng sự phối hợp thiếu nhịp nhàng của cơ quan BHXH đang khiến các đơn vị gặp khó khi triển khai kết nối dữ liệu; một số cơ sở KCB BHYT còn gặp khó khăn trong xây dựng hoàn chỉnh danh mục dùng chung vì còn nhiều vướng mắc trong danh mục thuốc tân dược, chế phẩm y học cổ truyền và các dịch vụ kỹ thuật. Bên cạnh đó, giá các dịch vụ y tế thường xuyên thay đổi cũng gây khó cho các cơ sở KCB khi chiết xuất dữ liệu. Đơn cử, quý III/2018, tại Bệnh viện Đa khoa huyện Nga Sơn có 5 ca phẫu thuật ruột thừa nội soi. Do thay đổi mã danh mục bệnh nhưng chưa kịp thời thống nhất giữa hai đơn vị nên bệnh viện đã bị xuất toán số tiền hơn 10 triệu đồng.

Trao đổi với ông Lê Đình Đào, Trưởng Phòng Giám định BHYT - BHXH tỉnh được biết: Hệ thống giám định BHYT là giải pháp tối ưu trong quản lý KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT, tạo nên sự thuận lợi, công khai, minh bạch về quản lý quỹ BHYT. Khi dữ liệu phát sinh được chuyển ngay lên cổng thông tin sẽ phát hiện nếu người bệnh đi KCB tại nhiều cơ sở KCB; thông tin thẻ BHYT và lịch sử KCB được tra cứu sẽ hạn chế được việc người bệnh đi KCB nhiều lần cùng tình trạng bệnh, kết quả giám định được chuyển về cơ sở KCB để biết và khắc phục. Đối với cơ quan BHXH, việc giám định điện tử sẽ tiết kiệm thời gian và công sức của giám định viên, đồng thời kiểm soát và thống kê chi phí KCB BHYT. Việc kết nối, liên thông cơ sở dữ liệu KCB BHYT nhằm đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong giải quyết các thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian xử lý hồ sơ, giảm chi phí hoạt động, tăng tính minh bạch và tạo điều kiện thuận tiện cho người dân tham gia KCB BHYT. Theo quy định, các đơn vị chưa thực hiện kết nối liên thông dữ liệu phục vụ công tác giám định BHYT sẽ bị “treo” việc thanh toán chi phí KCB BHYT, do tính cấp thiết trên, BHXH tỉnh đã kiến nghị UBND tỉnh, Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT hoàn thành việc xây dựng các danh mục dùng chung, kết xuất dữ liệu theo đúng quy định (đối với các cơ sở KCB BHYT chưa kết xuất được dữ liệu hoặc kết xuất chưa đầy đủ) để bảo đảm kết nối, liên thông dữ liệu KCB BHYT với cơ quan BHXH.