Quản lý chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế còn nhiều khó khăn, bất cập

Mặc dù đã thực hiện nhiều giải pháp, nhưng công tác quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) trên địa bàn Thanh Hóa vẫn gặp rất nhiều khó khăn. Làm gì để vừa bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT và bảo đảm sự an toàn của quỹ BHYT đang là một thách thức không nhỏ đối với ngành BHXH Thanh Hóa.

Tỷ lệ thu dung bệnh nhân vào điều trị nội trú tại các cơ sở y tế cao là nguyên nhân chính dẫn đến gia tăng chi phí KCB BHYT.

BHYT là một trong những trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội. Nhằm hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân, những năm qua, Thanh Hóa đã dành nhiều nguồn lực cho công tác này, BHXH tỉnh đã chủ động phối hợp với các cấp, các ngành triển khai đồng bộ nhiều giải pháp để phát triển đối tượng tham gia BHYT.

Nhờ đó, số người tham gia và tỷ lệ bao phủ BHYT không ngừng gia tăng. Cùng với đó, quyền lợi BHYT của người dân ngày càng được bảo đảm, chất lượng khám chữa bệnh BHYT ngày càng được cải thiện, nhiều loại thuốc mới, kỹ thuật, dịch vụ y tế hiện đại đều nhanh chóng được quỹ BHYT chi trả, tạo điều kiện cho người bệnh tiếp cận thuận lợi, đảm bảo nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia.

Tuy nhiên, do mở rộng phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT và điều chỉnh giá dịch vụ y tế dẫn đến chi phí KCB BHYT ngày càng gia tăng khiến cho việc bảo đảm cân đối quỹ BHYT trở nên khó khăn. Thời gian qua, BHXH tỉnh đã triển khai đồng bộ nhiều giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả công tác giám định, tuy nhiên chi phí KCB BHYT trên địa bàn tỉnh vẫn tăng cao. Cụ thể, năm 2020, dự toán chi KCB BHYT được giao 3.275,6 tỷ đồng. Số lượt người có thẻ BHYT đi KCB 4.473.657 lượt, giảm 271.183 lượt, tương ứng giảm 5,7% so với năm 2019 nhưng chi phí KCB BHYT lên tới 3.663,5 tỷ đồng, tăng 191,8 tỷ đồng, tương ứng tăng 5,49% so với năm 2019; ước chi chăm sóc sức khỏe ban đầu, thanh toán trực tiếp 20,46 tỷ đồng.

Qua công tác giám định tập trung theo tỷ lệ kết hợp giám định theo chuyên đề năm 2020 đã từ chối chi phí KCB BHYT thanh toán không đúng quy số tiền 170,86 tỷ đồng. So với dự toán chi KCB BHYT được Chính phủ giao năm 2020 toàn tỉnh vượt dự toán khoảng 237,5 tỷ đồng (tương ứng vượt 7,25%). Dự kiến sau khi tính tổng mức thanh toán, cân đối nguồn kinh phí theo số chi KCB BHYT quyết toán đến tổng mức thì BHXH tỉnh cân đối được nguồn kinh phí giao trong dự toán.

Quý 1-2021 (ước thực hiện), số lượt người đi KCB BHYT 975.898 lượt người, tăng 2,9% so với năm 2020. Trong đó, ngoại trú 805.170 lượt người, tăng 2,6%; nội trú 170.728 lượt người, tăng 4,1% so với năm 2020. Chi phí KCB BHYT 841,72 tỷ đồng, tăng 11% so với năm 2020. Trong đó, ngoại trú 265,14 tỷ đồng, tăng 14,3%; nội trú 576,58 tỷ đồng, tăng 9,7% so với năm 2020.

Lý giải về nguyên nhân dẫn đến tình trạng vượt dự toán KCB BHYT, ông Nguyễn Văn Tám, Giám đốc BHXH tỉnh Thanh Hóa cho rằng, hiện nay, số cơ sở KCB BHYT ngày càng tăng, bên cạnh đó chi phí bình quân đơn ngoại trú toàn tỉnh, tỷ lệ thu dung bệnh nhân vào điều trị nội trú tại các cơ sở KCB BHYT trên phạm vi toàn tỉnh cao hơn so với bình quân chung toàn quốc là nguyên nhân chính dẫn đến gia tăng chi phí KCB BHYT. Một số cơ sở KCB BHYT chưa thực sự phối hợp trong việc kiểm soát nguồn kinh phí KCB BHYT, không nghiên cứu kỹ các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam và BHXH tỉnh. Các hạn chế, tồn tại trong việc đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT đã được chỉ ra và số tiền từ chối thanh toán qua các năm rất lớn, năm 2020 số từ chối chiếm tỷ lệ 4,66% (đứng đầu cả nước) trên tổng chi phí KCB BHYT. Hằng tháng, BHXH tỉnh đã phân tích, đánh giá và thông báo các chỉ số gia tăng cho cơ sở KCB, đồng thời báo cáo UBND tỉnh, Sở Y tế để chỉ đạo kịp thời. Mặc dù UBND tỉnh, Sở Y tế đã có nhiều văn bản chỉ đạo, song các cơ sở KCB chậm khắc phục, nhiều cơ sở không có chuyển biến.

Bên cạnh đó, số lượng cơ sở y tế được Sở Y tế thẩm định đủ điều kiện và ký hợp đồng KCB BHYT tăng nhanh qua các năm (năm 2019 có 85 cơ sở, năm 2020 có 107 cơ sở, năm 2021 có 114 cơ sở). Trong khi đó nhân lực làm công tác giám định toàn tỉnh có chuyên môn y, dược là 21 người (tại phòng Giám định BHYT có 6 bác sĩ, 1 dược sĩ; tại huyện là 14 bác sĩ, trong đó có 4 bác sĩ là lãnh đạo BHXH huyện, 5 bác sĩ sắp đến tuổi nghỉ chế độ) nên công tác giám định BHYT còn gặp nhiều khó khăn. Các cơ sở y tế công lập được giao tự chủ về tài chính nên một số đơn vị đã chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú đối với một số nhóm bệnh nhẹ chưa thực sự phải nằm viện để thanh toán tiền giường, tăng tần suất chỉ định dịch vụ để tăng thu nguồn kinh phí cho hoạt động của đơn vị làm gia tăng chi phí KCB BHYT. Các cơ sở KCB không tuân thủ theo đúng các quy định của Bộ Y tế trong việc trích chuyển và chuyển hóa dữ liệu nên tỷ lệ liên thông dữ liệu còn thấp so với toàn quốc, nhiều sai sót...

Thời gian tới, BHXH tỉnh Thanh Hóa sẽ tiếp tục tăng cường công tác giám định trên hệ thống thông tin giám định BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT; tăng cường công tác giám định BHYT tại chỗ, kiểm soát chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT. Đồng thời phối hợp với Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện nghiêm quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật, nhất là trong việc chỉ định điều trị nội trú, chỉ định sử dụng thuốc và dịch vụ y tế. Bên cạnh đó, thường xuyên nắm bắt tình hình để kịp thời điều chỉnh khi có bất thường; tăng cường công tác thanh tra các cơ sở KCB lạm dụng, vượt dự toán; kiểm tra đôn đốc các cơ sở y tế thực hiện nghiêm túc việc KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT, bảo đảm thực hiện đúng dự toán được Chính phủ giao.

Bài và ảnh: Hà Phương