Chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vẫn tăng: Muôn kiểu lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT

9 tháng năm 2021, các cơ sở y tế đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) 2.746 tỷ đồng, tăng 5% (tương ứng tăng 136 tỷ đồng) so với cùng kỳ năm 2020, bằng 78,2% so với dự toán Thủ tướng Chính phủ giao. Có nhiều nguyên nhân gia tăng chi phí KCB BHYT, trong đó có tình trạng lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ, nếu không có biện pháp kiểm soát hiệu quả sẽ ảnh hưởng lớn đến sự bền vững của quỹ BHYT.

Bệnh viện Mắt Bình Tâm (TP Thanh Hóa) - 1 trong 5 cơ sở khám chữa bệnh phát sinh chi phí khám chữa bệnh BHYT sau khi bệnh nhân chết.

Chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết...

Báo cáo của BHXH tỉnh Thanh Hóa, 9 tháng năm 2021, có nhiều cơ sở kê khai thanh toán BHYT không đúng thực tế (Phòng khám Đa khoa 246 - cơ sở 2, Phòng khám Đa khoa Tâm An, Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực, Bệnh viện Đa khoa thị xã Bỉm Sơn); tăng số lượt KCB không đúng do tách hồ sơ bệnh án (Bệnh viện Mắt Bình Tâm, Bệnh viện Mắt Lam Kinh) để thanh toán với cơ quan BHXH; trong cùng một đợt điều trị bệnh nhân có phát sinh chi phí KCB BHYT cả hai cơ sở KCB (bệnh viện đa khoa các huyện: Nga Sơn, Nông Cống, Thiệu Hóa, Cẩm Thủy và Bệnh viện Đa khoa Tâm Đức Cầu Quan, Bệnh viện Đa khoa Đại An...). Tình trạng kéo dài ngày điều trị nội trú mặc dù tình trạng bệnh đã ổn định dẫn đến gia tăng ngày điều trị bình quân, như: Bệnh viện Nội tiết, Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực, Bệnh viện Đa khoa Khu vực Nghi Sơn, Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương, Bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Lộc... Đặc biệt, ngày điều trị nội trú cho bệnh nhân sử dụng đông y - phục hồi chức năng tăng so với cùng kỳ (Bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Lộc tăng 2,8 ngày; Bệnh viện Đa khoa huyện Thường Xuân tăng 2,1 ngày)... Việc lạm dụng chỉ định dịch vụ kỹ thuật trong đông y - phục hồi chức năng vẫn gia tăng. Cụ thể, tại Bệnh viện Đa khoa huyện Như Thanh tăng từ 5,29 lên 6,62 dịch vụ/lượt điều trị; Bệnh viện Đa khoa huyện Như Xuân tăng từ 2,95 lên 4,18 dịch vụ/lượt điều trị... Bệnh viện Đa khoa huyện Như Xuân tăng từ 2,03 lên 3,8 dịch vụ/lượt điều trị; Bệnh viện Đa khoa huyện Quan Hóa gia tăng từ 1,6 lên 3,5 dịch vụ/lượt điều trị...

Việc gia tăng bình quân chi phí thuốc sử dụng tại một số cơ sở KCB vẫn chưa có “điểm dừng”. Tổng chi thuốc 264,48 tỷ đồng, chiếm 27,36% chi KCB BHYT, giảm 5,2% (14,51 tỷ đồng), chi thuốc cao thứ 3, chiếm 3,83% chi thuốc toàn quốc. Việc lựa chọn thuốc kháng sinh chưa phù hợp với nguồn kinh phí, với tình trạng bệnh lý, đặc biệt là các kháng sinh được tiêm, truyền. Tình trạng sử dụng thuốc có giá cao hơn so với hàm lượng phổ biến tại các cơ sở y tế, đã làm gia tăng chi phí thuốc bất hợp lý...

Người bệnh đã chết vẫn phát sinh chi phí KCB BHYT

Theo báo cáo của BHXH tỉnh Thanh Hóa, 9 tháng năm 2021, qua rà soát dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, kết hợp giám định tại nơi cư trú của bệnh nhân đi KCB BHYT đã phát hiện một số cơ sở KCB BHYT trên địa bàn lập hồ sơ khống, kê khai thanh toán BHYT không đúng thực tế, bệnh nhân chết còn phát sinh chi phí KCB BHYT.

Cụ thể, bệnh nhân T.T.M. chết ngày 8-10-2020 nhưng phát sinh 1 lượt KCB BHYT tại Bệnh viện Đa khoa TP Thanh Hóa, tổng số tiền là: 3.676.352 đồng; bệnh nhân B.Đ.C. chết ngày 12-12-2020 nhưng phát sinh 1 lượt KCB BHYT tại Bệnh viện Mắt Bình Tâm (TP Thanh Hóa), tổng số tiền là 6.453.255 đồng; bệnh nhân H.H.L. chết ngày 8-1-2021 nhưng phát sinh 3 lượt KCB BHYT tại Bệnh viện Đa khoa Trí Đức Thành (huyện Yên Định), tổng số tiền là 560.970 đồng; bệnh nhân L.Đ.Kh. chết ngày 24-3-2021 nhưng phát sinh 1 lượt KCB BHYT tại Phòng khám Đa khoa Chợ Kho (thị xã Nghi Sơn), tổng số tiền là 256.140 đồng...

Trao đổi với ông Nguyễn Thế Sợi, Phó Giám đốc BHXH tỉnh Thanh Hóa, được biết, đối với các trường hợp phát sinh chi phí KCB BHYT sau ngày chết, BHXH tỉnh đã kiểm tra xác minh và có văn bản đề nghị Sở Y tế kiểm tra, chấn chỉnh, xử lý theo quy định của pháp luật và thông tin đến cơ quan BHXH về nguyên nhân, kết quả xử lý.

Ông Lê Hồng Quang, Chánh thanh tra Sở Y tế Thanh Hóa xác nhận, cơ quan này đã nhận được thông báo của BHXH tỉnh Thanh Hóa về các trường hợp người đã chết vẫn phát sinh chi phí KCB BHYT và sẽ tiến hành kiểm tra, xử lý theo quy định.

Giải trình về sự việc trên, ông Nguyễn Hữu Dũng, Giám đốc Công ty CP Bệnh viện Mắt Bình Tâm xác nhận sự việc xảy ra vào tháng 12-2020. Thực tế bệnh viện có phẫu thuật 2 mắt cho bệnh nhân, nhưng trong quá trình thanh toán BHYT, bệnh viện chỉ thanh toán chi phí phẫu thuật 1 mắt vào ngày 9-12-2020. Sau khi kiểm tra chứng từ thanh toán thấy còn thiếu 1 lần phẫu thuật nên kế toán thanh toán đã lập chứng từ thanh toán vào ngày 18-12-2020. Bệnh viện đã xử lý đối với cá nhân làm việc trong khoa phòng để xảy ra sai sót trong quá trình thanh toán BHYT làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh cũng như BHYT. Để xảy ra sự việc trên là do thiếu sót trong giám sát, quản lý KCB BHYT, bệnh viện cam kết rút kinh nghiệm, chấn chỉnh không để sự việc tương tự tiếp diễn.

Đâu là nguyên nhân?!

Qua công tác giám định chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2021, BHXH tỉnh đã từ chối chi phí cơ sở đề nghị không đúng quy định khoảng 75 tỷ đồng. Ước tính tỷ lệ sử dụng chi phí KCB BHYT 9 tháng năm 2021 tại các cơ sở KCB toàn tỉnh (số sau giám định) bằng 78,2% so với dự toán Thủ tướng Chính phủ giao. Nguyên nhân gia tăng chi phí được chỉ ra là do tình hình dịch bệnh COVID-19 phức tạp, 9 tháng năm 2021, số lượt bệnh nhân KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh của Thanh Hóa giảm 44.383 lượt so với cùng kỳ năm 2020, tương ứng số tiền 105 tỷ đồng. Vì vậy, số lượt KCB và chi phí KCB tại tỉnh tăng cao so với cùng kỳ. Điển hình như: Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực tăng 64%, tương ứng tăng 48,7 tỷ đồng; Bệnh viện Ung Bướu tăng 41%, tương ứng tăng 28,4 tỷ đồng; Bệnh viện Đa khoa tỉnh tăng 4%, tương ứng tăng 16,5 tỷ đồng); Bệnh viện Nhi tăng 14%, tương ứng tăng 18 tỷ đồng... Phát sinh các cơ sở KCB BHYT mới ký hợp đồng KCB BHYT năm 2021: Phòng khám Đa khoa An Thịnh, An Phúc, Chợ Kho, Mai Thanh, Hồng Phát, tương ứng chi phí KCB BHYT tăng thêm là 17,7 tỷ đồng. Gia tăng dịch vụ kỹ thuật mới so với cùng kỳ ở 32 đơn vị với số tiền 18,5 tỷ đồng, vật tư y tế được thanh toán thêm, gia tăng so với cùng kỳ 31,8 tỷ đồng.

Từ các nguyên nhân chủ quan trên BHXH tỉnh đã phân tích, đánh giá rà soát xây dựng các chuyên đề giám định chi phí KCB, giám định tại gia đình người bệnh về chi phí KCB BHYT; tổ chức kiểm tra thường xuyên, đột xuất các cơ sở KCB BHYT đã phát hiện một số trường hợp cơ sở KCB đề nghị thanh toán không đúng. Hằng tháng thông tin đến Sở Y tế và các cơ sở KCB để chấn chỉnh kịp thời, đề nghị các cơ sở KCB không đưa vào đề nghị thanh toán những chi phí đã từ chối, nhắc nhở.

BHYT là một trong những trụ cột an sinh xã hội để thực hiện chăm sóc sức khỏe người dân trên nguyên tắc chia sẻ khó khăn, giúp người dân giảm bớt một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB. Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện, một số đối tượng đã tiến hành trục lợi Quỹ BHYT, chiếm đoạt số tiền không nhỏ. Tình trạng này cần có giải pháp căn cơ để bảo đảm quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia BHYT; quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí KCB BHYT.

Tô Hà