Xung quanh việc giao dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT

Ngày 31-5-2018, BHXH tỉnh đã có công văn thông báo đến các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) chi phí KCB BHYT đã sử dụng từ tháng 1 đến tháng 5-2018 để các đơn vị làm căn cứ xem xét, điều chỉnh giảm các chi phí chưa thực sự cần thiết nhằm bảo đảm chi theo dự toán được giao. Tuy nhiên, việc giao dự toán này đang làm các cơ sở y tế lâm vào thế bí.

Giao dự toán thấp hơn nhiều so với thực tế chi khiến công tác KCB, triển khai kỹ thuật mới tại các bệnh viện gặp khó khăn. Trong ảnh: Chăm sóc bệnh nhi tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa.

Để bảo đảm cân đối quỹ BHYT, ngày 2-3-2018, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định số 17/QĐ-TTg giao dự toán chi KCB BHYT năm 2018 cho các địa phương. Theo đó, UBND các cấp phải vào cuộc, chung tay cùng ngành bảo hiểm xã hội (BHXH) sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT, bảo đảm tốt nhất quyền lợi cho người dân tham gia BHYT.

Theo đánh giá của ngành BHXH, điểm mới của việc giao dự toán chi năm nay là xác định rõ ràng số chi tối đa của từng cơ sở KCB BHYT dựa trên phân tích nhu cầu chi năm 2017 của chính cơ sở đó. Căn cứ quyết định giao dự toán của Thủ tướng Chính phủ, ngày 15-5-2018, UBND tỉnh có Quyết định số 1768/QĐ-UBND về việc giao dự toán chi KCB BHYT năm 2018 cho các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB cho người có thẻ BHYT trên địa bàn toàn tỉnh.

Để việc quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT thực sự hiệu quả, tiết kiệm, ngày 31-5-2018, BHXH tỉnh đã có công văn thông báo đến các cơ sở KCB BHYT chi phí KCB BHYT đã sử dụng từ tháng 1 đến tháng 5-2018 để các đơn vị làm căn cứ xem xét, điều chỉnh giảm các chi phí chưa thực sự cần thiết nhằm bảo đảm chi theo dự toán được giao. Tuy nhiên, việc giao dự toán này đang làm các cơ sở y tế lâm vào thế bí, số chi lũy kế KCB BHYT 7 tháng năm 2018 so với dự toán chi được giao đã chiếm tới 64,31%, trong đó có các đơn vị đã vượt hơn 90% số dự toán được giao.

Tại Bệnh viện Đa khoa TP Sầm Sơn, với số thẻ bình quân 35.000 thẻ/quý, kinh phí dự toán KCB BHYT giao tại đơn vị và đa tuyến đi năm 2018 là 29,665 tỷ đồng. Thế nhưng, tổng số lượt bệnh nhân KCB 7 tháng qua đã là 25.396 lượt (trong đó ngoại trú: 19.959 lượt, nội trú: 5.437 lượt), với số tiền 16,1 tỷ đồng (ngoại trú: 5,79 tỷ đồng, nội trú: 10,31 tỷ đồng); tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị nội trú 21,4%; bình quân đợt điều trị nội trú 1.896.777 đồng, ngoại trú 290.067 đồng; đa tuyến đi ngoại tỉnh 969 lượt với số tiền điều trị 5.193.590.000 đồng. Như vậy, tổng chi phí KCB ban đầu và đa tuyến đi 7 tháng đầu năm 2018 của bệnh viện đã lên tới 21,3 tỷ đồng, chiếm 72% kinh phí dự toán giao năm 2018.

Ông Lê Thành Đồng, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa TP Sầm Sơn cho biết: Hiện số giường bệnh kế hoạch của bệnh viện là 80 giường (được giao từ thập kỷ 90 của thế kỷ XX tới giờ vẫn chưa thay đổi), từ tháng 4-2016 địa giới TP Sầm Sơn mở rộng thêm 6 xã của huyện Quảng Xương – dân số tăng gấp đôi; là địa bàn du lịch, nhân dân có điều kiện KCB vượt tuyến dẫn đến kinh phí KCB đa tuyến đi tăng gấp nhiều lần so với kế hoạch giao; thông tuyến huyện BHYT bệnh nhân đi nội tỉnh, ngoại tỉnh tăng cao; việc thanh toán chi phí KCB BHYT luôn bất cập; kinh phí giao dự toán KCB tại đơn vị và đa tuyến đi là không hợp lý. Số kinh phí giao như trên là quá thấp, dẫn đến chất lượng KCB bị hạn chế, bệnh nhân BHYT không được hưởng tối đa các dịch vụ KCB và không được hưởng thuốc, vật tư y tế tốt nhất. Dự tính, số kinh phí còn lại chỉ đủ chi tiêu đến hết quý III-2018.

Tại Bệnh viện Đa khoa huyện Thạch Thành, năm 2018 được giao dự toán chi là 37.761.000.000 đồng. Ông Nguyễn Đình Tam, giám đốc bệnh viện chia sẻ: Việc giao dự toán chi sẽ giúp các cơ sở KCB có số liệu dự toán chi phí cho từng tháng/quý để chủ động trong việc chi tiêu; các cơ sở tuyến huyện đỡ áp lực về “treo quỹ”. Tuy nhiên số quỹ giao dự toán năm 2018 tại bệnh viện chỉ bằng 83% của năm 2017, việc này ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và phát triển các kỹ thuật mới. Tổng chi phí 7 tháng năm 2018 tại bệnh viện đã thực hiện hết 26.383.954.000 đồng, chiếm 69,65% tổng dự toán được giao.

Như vậy, vượt số dự toán chi được giao đang là thực trạng chung của đại đa số các cơ sở KCB BHYT trong tỉnh.

Ông Lê Hữu Uyển, Trưởng Phòng Nghiệp vụ y, Sở Y tế, cho biết: Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và từ các nguồn hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT theo nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT và không phân biệt vùng miền. Quỹ này được quản lý tập trung thống nhất, công khai, minh bạch và Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý Quỹ BHYT, quyết định nguồn tài chính để bảo đảm việc KCB BHYT trong trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ BHYT. Vì thế việc giao dự toán chi KCB dựa trên kinh phí thực tế đã được quyết toán năm 2017 là chưa phù hợp. Dự toán này thấp hơn nhiều so với thực tế chi tại các bệnh viện, khiến công tác KCB, triển khai kỹ thuật mới tại các bệnh viện gặp khó khăn, trong khi đó nhu cầu KCB của người dân ngày càng tăng cao.

Theo số liệu tính đến 30-6-2018, toàn tỉnh có 2.024.194 lượt người đi KCB, tăng 18,2% so với cùng kỳ năm 2017 (lượt ngoại trú 1.684.160, lượt nội trú 340.034); chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán là 1.733 triệu đồng, tăng 2,7% so với cùng kỳ năm 2017. Cũng trong 6 tháng đầu năm 2018, số tiền vượt chi quỹ BHYT của Thanh Hóa là 749 tỷ đồng, tăng gần gấp đôi so với 6 tháng đầu năm 2017, đứng thứ 2 cả nước sau tỉnh Nghệ An về bội chi quỹ BHYT. Với tốc độ gia tăng chi phí trong 6 tháng đầu năm 2018 và nếu không có các giải pháp hữu hiệu để kiểm soát chi phí thì tình trạng vượt chi quỹ BHYT sẽ khó kiểm soát. Việc gia tăng chi phí KCB BHYT ngoài nguyên nhân khách quan do điều chỉnh giá dịch vụ y tế có kết cấu thêm chi phí phụ cấp đặc thù và lương của nhân viên y tế (chiếm khoảng 30%) còn có nguyên nhân chủ quan từ tình trạng lạm dụng, trục lợi và lãng phí quỹ BHYT diễn ra phổ biến tại nhiều cơ sở KCB với các hình thức ngày càng tinh vi và rộng rãi hơn. Vì vậy, việc giao dự toán chi cho các địa phương là giải pháp để tăng cường kiểm soát chi phí và nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT, phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội cũng như khả năng chi trả của quỹ BHYT hiện nay.

Trên thực tế, Thanh Hóa luôn nằm trong “top đầu” của cả nước về số bội chi với chi phí KCB BHYT liên tục gia tăng qua các năm. Vì vậy, lo vỡ quỹ BHYT cũng là lý do chính đáng. Tuy nhiên, việc giao dự toán chi cần phải được thận trọng trong tính toán bởi hiện nay việc tăng phí nhiều dịch vụ y tế đang làm nguồn chi này tăng lên.

Thực tế cho thấy, tại nhiều bệnh viện, mới qua nửa đầu năm nay, kinh phí BHYT đã chi trên 64%. Các bệnh viện cho rằng vượt chi quỹ BHYT là do bệnh nhân đến bệnh viện ngày càng tăng, nhất là các bệnh viện đầu ngành về ung bướu, tim mạch, thần kinh... Ngoài ra, thuốc và dịch vụ kỹ thuật điều trị cũng đổi mới liên tục theo hướng có lợi cho người bệnh, nên bệnh viện phải đưa vào phác đồ điều trị cho bệnh nhân, sẽ dẫn đến vượt quỹ. Hơn nữa, đã trị bệnh cứu người thì dù trong trường hợp nào cũng phải làm đúng quy định chuyên môn, đúng phác đồ. Vì vậy, nếu có lạm dụng dịch vụ làm số tiền thực chi cho bệnh nhân BHYT tăng lên thì BHXH hoàn toàn có quyền xuất toán như đã từng làm đối với các đơn vị bội chi BHYT trước đó, hoặc cùng bệnh viện thảo luận để tìm hướng giải quyết trên tinh thần, tất cả vì quyền lợi người bệnh.