Thực hiện tự chủ bệnh viện: Những vấn đề phát sinh

Tự chủ (TC) tài chính được xem là chính sách “cởi trói” cho các đơn vị y tế công lập, thoát khỏi cảnh trông chờ, ỷ lại vào ngân sách Nhà nước, từng bước chủ động nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh (KCB). Tuy nhiên, trong quá trình triển khai thực hiện, các bệnh viện TC đang gặp phải những thách thức, cần quan tâm giải quyết tháo gỡ, để các bệnh viện nâng cao hiệu quả TC trong bối cảnh hiện nay.

Một ca phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

Kết quả bước đầu

Tháng 7-2018, UBND tỉnh có quyết định phê duyệt đề án thực hiện cơ chế TC tại các bệnh viện công lập thuộc tỉnh Thanh Hóa, giai đoạn 2018-2020. Với mục tiêu xác định cơ chế thực hiện TC về tổ chức bộ máy, giường bệnh, biên chế và tài chính của các bệnh viện công lập, nhằm tăng quy mô giường bệnh, nâng tỷ lệ giường bệnh/vạn dân và tỷ lệ bác sĩ/vạn dân lên cao hơn mức bình quân chung của cả nước. Từ đó, giảm dần kinh phí chi thường xuyên từ nguồn ngân sách Nhà nước đối với các bệnh viện; ưu tiên dành nguồn kinh phí chi từ ngân sách Nhà nước sang mục tiêu đầu tư cho y tế dự phòng và y tế cơ sở.

Thực hiện theo lộ trình, ngành y tế đã và đang từng bước triển khai đồng bộ các nhiệm vụ, giải pháp nhằm đổi mới, sắp xếp lại tổ chức; nâng cao chất lượng, hiệu quả hoạt động của các đơn vị sự nghiệp công lập; tăng cường TC, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy nhân sự và tài chính. Bên cạnh đó, ngành đã quyết liệt chỉ đạo các bệnh viện trên địa bàn tỉnh thực hiện đổi mới phong cách, thái độ phục vụ hướng tới sự hài lòng của người bệnh; chỉ đạo thường xuyên tổ chức lấy ý kiến thăm dò sự hài lòng của người bệnh và người nhà bệnh nhân; đánh giá chất lượng bệnh viện thông qua các tiêu chí chấm điểm công khai, minh bạch; tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin để kiểm soát chi phí; không ngừng nâng cao tinh thần trách nhiệm phục vụ, đổi mới quy trình tiếp đón, hướng dẫn người bệnh; thành lập tổ, phòng công tác xã hội trong các bệnh viện, nhằm kịp thời giải quyết vướng mắc cho người bệnh trong quá trình khám, điều trị... Song song với đó, các bệnh viện tăng cường nâng cao chất lượng KCB, phát triển các kỹ thuật chuyên môn đáp ứng nhu cầu KCB chất lượng cao ngay từ tuyến dưới.

Từ tháng 8-2017, Bệnh viện Đa khoa tỉnh đã được UBND tỉnh phê duyệt quy mô giường bệnh và số người làm việc theo cơ chế TC, nâng quy mô giường bệnh lên 1.200 giường bệnh. Theo đó bệnh viện đã chủ động, linh hoạt trong tổ chức thực hiện nhiệm vụ, sắp xếp tổ chức bộ máy, nhân sự, tuyển dụng, đào tạo nguồn nhân lực phù hợp với đề án vị trí việc làm; ký kết hợp đồng với các chuyên gia, nhà khoa học trong nước và quốc tế để không ngừng nâng cao chất lượng chuyên môn; tăng cường TC về hoạt động tài chính, bảo đảm nguồn thu sự nghiệp phục vụ hoạt động chuyên môn, nghiệp vụ và các chế độ cho người lao động.

Trao đổi với các đồng chí lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh, được biết: Từ nhiều năm nay, lãnh đạo bệnh viện đã xác định tiến tới TC tài chính là quá trình tất yếu. Thực hiện cơ chế TC, tạo ra sự chủ động cho bệnh viện triển khai thực hiện đồng bộ các giải pháp để đạt được hiệu quả cao trong thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, quản lý và hạch toán tài chính y tế. Do đó trong những năm qua, bệnh viện luôn là đơn vị tiên phong trong nghiên cứu, ứng dụng và phát triển các kỹ thuật cao, kỹ thuật mới. Hiện tại, bệnh viện đã thực hiện được hầu hết các dịch vụ kỹ thuật của bệnh viện hạng 1 và nhiều kỹ thuật cao, tiên tiến của bệnh viện hạng đặc biệt như ghép thận, phẫu thuật tim hở, phẫu thuật nội soi tim mạch, lồng ngực, cột sống, khớp, can thiệp mạch vành, mạch não và nhiều dịch vụ kỹ thuật lâm sàng, cận lâm sàng hiện đại khác. Chất lượng chẩn đoán, điều trị không ngừng được nâng cao mang lại niềm tin và sự hài lòng cho người bệnh. Bên cạnh đó, cơ sở vật chất, hạ tầng kỹ thuật và trang thiết bị y tế không ngừng được đầu tư, nâng cấp bằng nguồn ngân sách Nhà nước, nguồn quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp của đơn vị và nguồn huy động hợp pháp khác; đẩy mạnh đầu tư ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB; cải cách thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian chờ đợi của người bệnh; cảnh quan môi trường bệnh viện ngày càng khang trang, xanh - sạch - đẹp; phong cách, thái độ phục vụ, kỹ năng giao tiếp, ứng xử của cán bộ, viên chức có bước chuyển biến tích cực, lấy người bệnh là trung tâm, sự hài lòng của người bệnh, người dân ngày càng tăng lên.

Tại tuyến huyện, sau một thời gian thực hiện, hầu hết các bệnh viện đã có bước chuyển từ tư duy phục vụ sang tư duy cung ứng dịch vụ, đáp ứng nhu cầu của người bệnh. Nhiều bệnh viện đã triển khai các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện về mọi mặt, đáp ứng ngày càng tốt nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Cơ chế TC cũng mở ra cơ hội để bệnh viện kêu gọi xã hội hóa, tuyển dụng viên chức, người lao động và chủ động trong việc mua sắm trang thiết bị, cải tạo cơ sở vật chất, nâng cao chất lượng bệnh viện. Đặc biệt thực hiện cơ chế TC, nhiều bệnh viện đã và đang tiến tới việc trả lương theo năng lực cho đội ngũ y, bác sĩ, điều dưỡng.

Trao đổi với bác sĩ Phùng Sỹ Thường, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Thọ Xuân, được biết: Hiện nay bệnh viện đã TC được 80% kinh phí. Thực hiện lộ trình đến năm 2021 sẽ TC hoàn toàn, bệnh viện đã tăng cường công tác tuyên truyền, giáo dục, nâng cao nhận thức cho cán bộ, viên chức, người lao động về thực hiện cơ chế TC. Từ đó để mỗi cá nhân, tập thể tự nâng cao ý thức trách nhiệm trong thực hiện nhiệm vụ, tạo chuyển biến tích cực về thay đổi tư duy, nhận thức, hành động, đổi mới phong cách, thái độ phục vụ, với phương châm: Lấy sự hài lòng của người bệnh là thước đo chất lượng của bệnh viện. Từng bước hình thành chi trả lương tăng thêm theo hiệu quả công việc. Tùy theo vị trí việc làm và mức độ hoàn thành công việc, mỗi người sẽ có mức thu nhập tăng thêm ngoài lương từ hơn 1 - 5 triệu đồng mỗi tháng. Riêng đối với bác sĩ, bệnh viện còn xây dựng chế độ khuyến khích riêng theo năng lực. Chính những đổi mới này đã có tác động rất lớn đối với việc thúc đẩy lao động và tạo công bằng trong lao động, nâng cao hiệu quả phục vụ người bệnh. Quan trọng hơn, chất lượng KCB từng bước được nâng cao, nhiều kỹ thuật mới được triển khai giúp người bệnh được thụ hưởng các kỹ thuật tiên tiến tại cơ sở, không phải chuyển tuyến trên điều trị.

Những vấn đề phát sinh

Qua thực tế triển khai cho thấy, việc thực hiện cơ chế TC, tự chịu trách nhiệm đã tạo quyền chủ động cho đơn vị trong quản lý chi tiêu tài chính, từng bước giảm bớt sự can thiệp của cơ quan quản lý ở cấp trên. Đồng thời, thu nhập của người lao động từng bước được cải thiện, phân phối tiền lương của đơn vị sự nghiệp đã gắn với hiệu quả, chất lượng công việc thông qua quy chế chi tiêu nội bộ... Các đơn vị đã chủ động trong việc rà soát, sắp xếp lại bộ máy để điều chỉnh chức năng, nhiệm vụ theo hướng tinh gọn, tiết kiệm chi phí, tránh chồng chéo; ưu tiên dành chỉ tiêu biên chế, ban hành các tiêu chí và thực hiện các quy chế đãi ngộ để thu hút, tuyển dụng nguồn nhân lực chất lượng cao...

Tuy nhiên, trong quá trình triển khai thực hiện, các bệnh viện TC đang gặp phải những thách thức không nhỏ. Hiện nay, các quy định của pháp luật còn chưa đầy đủ và đồng bộ, chưa có hướng dẫn cụ thể của cấp có thẩm quyền trong quá trình tổ chức thực hiện và giải quyết kịp thời vướng mắc phát sinh, làm hạn chế tính năng động, sáng tạo và hiệu quả thực hiện TC trong thực hiện nhiệm vụ. Chưa có đầy đủ, đồng bộ các quy định của pháp luật và hướng dẫn thực hiện về hoạt động dịch vụ theo yêu cầu xã hội để không ngừng nâng cao chất lượng dịch vụ, đáp ứng nhu cầu xã hội phù hợp với chức năng, nhiệm vụ. Giá dịch vụ y tế hiện hành vẫn chưa tính đầy đủ các chi phí cấu thành, còn tồn tại nhiều biểu giá dịch vụ khác nhau cho các đối tượng BHYT; nhiều dịch vụ mới không có trong quy định của Bộ Y tế gây khó khăn cho các đơn vị trong việc xây dựng giá thu, ảnh hưởng bất cập đến hoạt động hạch toán kinh tế y tế cũng như công bằng trong chăm sóc sức khỏe người dân. Hoạt động liên doanh, liên kết, thuê tài sản còn nhiều thủ tục rườm rà, cản trở và hạn chế tốc độ đầu tư phát triển so với khu vực ngoài công lập; chưa có văn bản pháp luật hướng dẫn triển khai hoạt động xã hội hóa theo Quyết định 93 của Chính phủ. Việc phân cấp, ủy quyền còn dè dặt, chưa đủ mạnh, chưa trao quyền chủ động thực sự cho đơn vị trong thực hiện nhiệm vụ, quyết định các hoạt động xã hội hóa, kêu gọi đầu tư, thu hút nguồn vốn hợp pháp cho đầu tư phát triển bệnh viện; thủ tục hành chính qua nhiều cấp, rườm rà dẫn đến hạn chế trong thực hiện nhiệm vụ, ảnh hưởng đến chất lượng phục vụ người bệnh và thanh toán chi phí với cơ quan BHXH.

Bác sĩ Lê Đăng Khoa, Giám đốc Bệnh viện Nhi cho biết: Hiện nay, để có thể liên doanh, liên kết hoặc thuê tài sản của doanh nghiệp phục vụ cho hoạt động chuyên môn, các bệnh viện phải thực hiện rất nhiều thủ tục, nhiều đơn vị phê duyệt, dẫn đến thời gian triển khai việc liên doanh, liên kết, thuê tài sản kéo dài. Điều này sẽ gây khó khăn khi các đơn vị thực hiện TC hoàn toàn chi thường xuyên. Bên cạnh đó, đề án TC các bệnh viện công lập do UBND tỉnh phê duyệt mới chỉ quy định về quy mô giường bệnh và số người làm việc, chưa quy định cụ thể thẩm quyền của các bệnh viện về tổ chức bộ máy, nhân sự; tổ chức thực hiện nhiệm vụ chuyên môn; quản lý và sử dụng nguồn thu từ các dịch vụ y tế. Bên cạnh đó, việc giao dự toán chi phí KCB BHYT hiện nay chưa sát với thực tế; việc điều chỉnh giá dịch vụ theo mức lương tối thiểu và lộ trình cải cách tiền lương chưa kịp thời cũng tạo ra khó khăn cho các đơn vị khi thực hiện TC hoàn toàn về chi thường xuyên.

Đối với TC về tài chính, chi phí tiền lương, phụ cấp thủ thuật phẫu thuật, đặc thù, ưu đãi ngành được kết cấu vào giá dịch vụ nhưng quá thấp, việc điều chỉnh giá dịch vụ theo mức lương tối thiểu và lộ trình cải cách tiền lương chưa kịp thời; nguồn thu thấp, không thể cân đối nguồn chi trả chế độ cho người lao động nếu tuyển dụng đủ chỉ tiêu nhân lực cho chăm sóc toàn diện theo quy định. Bệnh viện còn phải thực hiện cân đối nguồn chi cho số giường bệnh vượt mức kế hoạch hàng năm, chi phí chưa được tính vào cơ cấu giá dịch vụ, cân đối bổ sung nguồn thực hiện tăng lương tối thiểu và các chế độ phụ cấp khác cho người lao động. Chưa có cơ chế, chính sách và hướng dẫn cụ thể cho việc trả lương theo vị trí việc làm, dẫn đến nguy cơ “chảy máu chất xám” sang khu vực ngoài công lập. Chưa có cơ chế chính sách đồng bộ và hướng dẫn cụ thể về nguồn thu từ dịch vụ KCB khi thực hiện cơ chế TC để bệnh viện đẩy nhanh thực hiện thanh toán điện tử không dùng tiền mặt theo chủ trương, nghị quyết của Chính phủ và được gửi tại ngân hàng thương mại toàn bộ nguồn thu để có lãi suất tạo nguồn thu hợp pháp, góp phần cải thiện đầu tư cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị và đảm bảo nguồn lực chăm sóc người lao động chất lượng cao. Mức độ phân cấp, ủy quyền chưa mạnh đối với công tác mua sắm tài sản công, đầu tư cải tạo, nâng cấp cơ sở hạ tầng; còn nhiều thủ tục hành chính, qua nhiều bước, nhiều cấp dẫn đến hạn chế, trì trệ trong đầu tư phát triển và hạch toán kinh tế y tế, dự báo nguy cơ sụt giảm nguồn thu khi TC hoàn toàn chi thường xuyên, khó khăn trong TC tài chính. Chính sách KCB BHYT hiện hành và thanh toán chi phí KCB BHYT liên quan đến giao dự toán chi và tổng mức thanh toán hàng năm rất bất cập, ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh và cơ sở y tế. Đối với tổ chức bộ máy, nhân sự, các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành chưa thực sự trao quyền TC trong thực hiện TC về tổ chức, bộ máy, nhất là các quy định về thành lập, giải thể các tổ chức cho phù hợp với nhu cầu phát triển và TC thực hiện nhiệm vụ, hạch toán kinh tế y tế...

Đây là những “điểm nghẽn” cần quan tâm giải quyết tháo gỡ để các bệnh viện nâng cao hiệu quả TC trong xu hướng hiện nay.

Tô Hà