Sau hơn 2 năm thực hiện thông tuyến khám chữa bệnh BHYT: Nhiều bất cập cần tháo gỡ

Thực hiện thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) theo Luật BHYT (sửa đổi), từ ngày 1-1-2016, Thanh Hóa đã triển khai thực hiện thông tuyến KCB BHYT tại các tuyến huyện và xã, phường, thị trấn (gọi là tuyến xã) qua đó tạo thuận lợi cho người dân được tiếp cận với các cơ sở KCB gần nhất, giảm được các thủ tục hành chính. Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện đã phát sinh một số bất cập, đòi hỏi hai ngành liên quan phải có các giải pháp khắc phục.

Bác sĩ phòng khám đa khoa khu vực Bãi Trành (Bệnh viện Đa khoa huyện Như Xuân) thăm khám cho bệnh nhi.

Động lực nâng cao chất lượng y tế cơ sở

Gặp bà Nguyễn Thị Dân ở xã Xuân Thành (Thường Xuân) đang điều trị bệnh ở Bệnh viện Đa khoa huyện Như Xuân, bà chia sẻ: Tôi bị mắc bệnh viêm phế quản, cộng thêm bệnh huyết áp, dạ dày, nhiều lần đi khám tại trạm y tế xã và được giới thiệu chuyển lên bệnh viện đa khoa huyện để làm một số xét nghiệm cần thiết. Tuy nhiên, do đường từ nhà đến Bệnh viện Đa khoa huyện Như Xuân thuận tiện hơn nên tôi thường đến đây để chữa bệnh và mỗi lần như vậy phải đóng 30% viện phí do không đúng tuyến. Thế nhưng, từ khi có quy định thông tuyến, việc KCB thuận tiện hơn rất nhiều, ngoài việc được lựa chọn nơi KCB ban đầu còn được hưởng đầy đủ quyền lợi KCB bằng BHYT, nên tôi yên tâm điều trị bệnh.

Nhằm nâng cao chất lượng KCB cho nhân dân, những năm qua, Bệnh viện Đa khoa huyện Như Xuân đã chủ động trong công tác đào tạo nguồn nhân lực, nhằm nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ cán bộ, y, bác sĩ. Ngoài ra, bệnh viện cũng tập trung nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, áp dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật, sử dụng trang thiết bị hiện đại vào chẩn đoán và điều trị bệnh, tranh thủ tối đa sự hỗ trợ về chuyên môn và trang thiết bị y tế của tuyến trên. Hiện nay, bệnh viện đã phát triển được các kỹ thuật mới về các lĩnh vực như xét nghiệm, hồi sức cấp cứu, phẫu thuật kết hợp xương. Bên cạnh đó, chất lượng cận lâm sàng đã được cải thiện, thời gian chờ đợi kết quả cũng được công khai và rút ngắn. Năm 2017, bệnh viện đã thực hiện KCB cho 46.786 lượt người, trong đó điều trị nội trú cho 12.230 lượt bệnh nhân, có 90% người dân được hưởng chế độ BHYT.

Tương tự, tại Bệnh viện Đa khoa huyện Thọ Xuân, sau khi thực hiện thông tuyến KCB đối với tuyến huyện, số bệnh nhân đến điều trị tại bệnh viện tăng lên đáng kể. Để thực hiện tốt công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân, cùng với việc đầu tư trang thiết bị y tế hiện đại bệnh viện đã chú trọng công tác đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhân lực, phát triển kỹ thuật cao, kỹ thuật chuyên sâu, hướng tới sự hài lòng của người bệnh.

Bác sĩ Phùng Sỹ Thường, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Thọ Xuân cho biết: Việc thực hiện thông tuyến đã góp phần đổi mới cung cách phục vụ của cơ sở KCB, đặc biệt là cơ sở KCB tuyến huyện, lấy người bệnh làm trung tâm; làm tăng mức độ hấp dẫn của chính sách BHYT thu hút người dân tham gia BHYT và thúc đẩy mở rộng đối tượng tham gia BHYT; tạo nên sự công bằng hơn trong cung cấp dịch vụ KCB BHYT giữa cơ sở y tế công và tư; giúp người có thẻ BHYT thuận lợi hơn trong việc tiếp cận với các dịch vụ KCB BHYT.

Khó kiểm soát tình trạng vượt tuyến, vượt quỹ

Bên cạnh những tác động tích cực, sau hơn 2 năm thực hiện thông tuyến cũng đã bộc lộ một số những bất cập; cụ thể như do bệnh viện tuyến huyện thiếu nhân lực, trang thiết bị y tế, do đó nhiều người dân đã không KCB tại bệnh viện mà đi khám bệnh tại các phòng khám tư nhân, sau đó xin chuyển viện lên tuyến trên dẫn đến số bệnh nhân vượt tuyến quá nhiều, từ đó xảy ra tình trạng hầu hết các bệnh viện tuyến huyện đều vượt quỹ BHYT, trong đó nhiều bệnh viện vượt quỹ với số tiền hàng chục tỷ đồng.

Đối với Bệnh viện Đa khoa huyện Như Xuân, khi thực hiện thông tuyến KCB, bệnh viện đã mở rộng khu tiếp đón bệnh nhân, mua sắm thêm trang thiết bị phục vụ KCB, triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và điều hành; đồng thời nâng cao y đức, ý thức phục vụ người bệnh; mở rộng điều trị có chất lượng những bệnh mãn tính như tiểu đường, tăng huyết áp, tim mạch... nhằm thu hút bệnh nhân đến khám, điều trị. Thế nhưng do cơ sở vật chất được đầu tư xây dựng đã lâu không bảo đảm yêu cầu sử dụng cho người bệnh; đội ngũ bác sĩ chưa đủ cơ cấu chủng loại nên có nhiều bệnh nhân xin chuyển tuyến trên hoặc đến khám tại phòng khám tư nhân để dễ xin chuyển tuyến trên hơn... Cùng với đó, việc thông tuyến nhưng chưa thay đổi cơ chế quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT, dẫn đến bệnh viện rơi vào tình trạng thiếu hụt quỹ do đơn vị KCB khác sử dụng quỹ KCB BHYT ban đầu. Riêng năm 2017, bệnh viện phải chi trong KCB đa tuyến nhiều, riêng đa tuyến đi nội tỉnh hơn 20 tỷ đồng khiến cho quỹ KCB của bệnh viện khó khăn.

Việc thông tuyến KCB BHYT cũng làm giảm hẳn số lượt người có thẻ BHYT đi KCB tại các trạm y tế xã. Tiêu biểu như tại Trạm Y tế xã Xuân Cẩm (Thường Xuân), mặc dù được đầu tư khang trang về cơ sở vật chất, trang thiết bị theo tiêu chuẩn y tế nông thôn mới với đầy đủ các phòng khám bệnh, phòng y học cổ truyền, phòng dược, phòng điều trị cho bệnh nhân nội trú... Tuy nhiên, từ khi thực hiện thông tuyến KCB BHYT, số lượt bệnh nhân đến KCB trạm y tế xã giảm hẳn, chỉ còn số ít người dân đến lấy thuốc do mắc bệnh cảm cúm thông thường, thậm chí phụ nữ sinh đẻ trước đây thường đến trạm y tế xã thì giờ đây cũng chủ động lên bệnh viện huyện.

Việc giảm số lượt người KCB tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn không chỉ ảnh hưởng đến chính sách của Nhà nước là hướng về y tế cơ sở, mà còn làm gia tăng chi phí KCB do tăng số lượt KCB ở tuyến trên, trong khi chi phí tại tuyến xã không giảm, làm lãng phí về nguồn lực của xã hội. Đồng thời, các bệnh viện tuyến huyện sẽ rơi vào tình trạng quá tải, người bệnh có thể bị thiệt thòi do không được thăm khám kỹ càng. Đặc biệt là tình trạng gia tăng bệnh nhân ở tuyến tỉnh do người bệnh qua một cơ sở KCB tuyến huyện khác (không phải nơi đăng ký KCB ban đầu) để xin chuyển tuyến lên cơ sở y tế tuyến tỉnh. Bên cạnh đó, việc thông tuyến xuất hiện tình trạng cạnh tranh không lành mạnh của các cơ sở KCB, nhất là các cơ sở KCB tư nhân như khuyến mại thu hút người bệnh bằng quà tặng, chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật... tạo nhu cầu KCB tăng “ảo” làm gia tăng chi phí KCB BHYT. Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tiếp tục gia tăng từ phía cơ sở KCB như tăng chỉ định số lượng xét nghiệm cận lâm sàng, chụp X-quang, thuốc...; người bệnh BHYT đi KCB nhiều lần trong ngày, tuần, tháng để “lấy” thuốc.

Năm 2017, số lượt bệnh nhân KCB BHYT tại các cơ sở y tế toàn tỉnh là 4.123.299 lượt người, trong đó bệnh nhân ngoại trú là 3.411.370 lượt, nội trú là 711.929 lượt; chi phí KCB BHYT tại tỉnh là 3.068,4 tỷ đồng, trong đó chi KCB nội tỉnh 2.985,1 tỷ đồng; chi KCB cho bệnh nhân đa tuyến ngoại tỉnh đến 83,3 tỷ đồng; chi chăm sóc sức khỏe ban đầu học sinh, sinh viên 18,2 tỷ đồng; chi thanh toán trực tiếp: 1,67 tỷ đồng; chi KCB cho bệnh nhân đa tuyến đi ngoại tỉnh 575 tỷ đồng. Quý 1-2018, số lượt bệnh nhân KCB BHYT tại các cơ sở y tế trong toàn tỉnh tăng 8,42%, tổng chi phí KCB tăng 0,61% so với cùng kỳ. Điều này khiến quỹ BHYT tiếp tục bội chi.

Tìm “bệnh” để “chữa”

Có thể khẳng định, việc thực hiện thông tuyến trong KCB đã có tác động cụ thể, tích cực, đúng với tinh thần và mục tiêu về đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, tạo động lực cho việc nâng cao chất lượng dịch vụ và sự đổi mới trong quản lý cung ứng dịch vụ y tế. Người có thẻ BHYT có nhiều sự lựa chọn hơn về cơ sở KCB tuyến huyện, tuyến xã, phù hợp với nhu cầu KCB, thuận tiện trong tiếp cận dịch vụ. Hầu hết người tham gia BHYT đều đánh giá cao và coi đây như một sự “đột phá” trong tư duy quản lý, vì mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. Qua thực tế triển khai, nhiều cơ sở y tế tuyến huyện đã tăng cường đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực, thực hiện chuyển giao kỹ thuật, đổi mới phong cách, thái độ phục vụ để đáp ứng nhu cầu KCB của người có thẻ BHYT tại địa phương, đồng thời thu hút người bệnh từ các địa phương khác. Điều này tạo ra một xu thế đổi mới, phát triển trong tổ chức cung ứng dịch vụ KCB.

Tuy nhiên, qua quá trình triển khai vẫn còn những tồn tại đáng lưu ý như: Thông tuyến nhưng chưa thay đổi cơ chế quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT nên cơ sở đăng ký KCB ban đầu được giao quản lý sử dụng quỹ KCB hoặc giao quỹ định suất nhưng lại không thực sự kiểm soát được người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu ở cơ sở này, nhưng tự ý đi KCB ở cơ sở khác; công tác giám định và hệ thống công nghệ thông tin chưa hoàn thiện, nên chưa kiểm soát được tình trạng người tham gia BHYT lợi dụng chính sách thông tuyến để đi KCB nhiều lần, nhiều nơi khác nhau dẫn đến sự lãng phí và khó quản lý tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.

Được biết, nguyên nhân của tình trạng trên một phần do phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH và các cơ sở KCB chưa hoàn thiện. Dù đã triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và thanh toán BHYT nhưng tỷ lệ gửi dữ liệu KCB BHYT lên cổng tiếp nhận vẫn chưa kịp thời, chỉ đạt 41% số hồ sơ gửi đúng ngày trên tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán, nhiều cơ sở KCB còn chuyển thiếu, sai dữ liệu thanh toán chi phí KCB lên cổng tiếp nhận, đặc biệt các trạm y tế xã liên thông không đạt yêu cầu, một số trạm không liên thông, dữ liệu, danh mục thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật tại các cơ sở KCB áp mã không chính xác, không thực hiện đối chiếu, chốt dữ liệu thanh toán gây khó khăn trong công tác giám định, thanh toán và công khai minh bạch trong sử dụng quỹ BHYT.

Theo ông Lê Đình Đào, Trưởng Phòng Giám định BHXH tỉnh: Để khắc phục những bất cập trong quá trình thực hiện thông tuyến KCB, thời gian qua, ngành BHXH tỉnh đã tăng cường công tác kiểm tra, giám sát các cơ sở y tế gia tăng đột biến số lượt khám, chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng và đưa ra những khuyến cáo không đúng quy định để thu dung người có thẻ BHYT đến sử dụng dịch vụ y tế bất hợp lý. Đồng thời phối hợp với ngành y tế thực hiện tốt việc quản lý liên thông dữ liệu, từ đó kiểm soát được số lượt người khám, hạn chế tình trạng người có thẻ BHYT đi khám nhiều lần trong ngày, trong tháng.

Thực tế cho thấy, nhiều trường hợp bệnh nhẹ chỉ cần điều trị ở tuyến huyện nhưng vì bệnh nhân thường có xu hướng khám bệnh ở tuyến trên nên đã tìm đến cơ sở y tế tuyến huyện khác để được chuyển tuyến dễ dàng hơn. Điều đáng nói là chi phí KCB cho bệnh nhân chuyển tuyến được trừ vào quỹ BHYT của địa phương nơi bệnh nhân cư trú. Vì vậy, để hạn chế tình trạng này, ngành chức năng cần quy định cơ sở y tế huyện nào giới thiệu thì kinh phí KCB sẽ trừ vào quỹ BHYT của huyện đó nhằm tránh gây lãng phí trong việc sử dụng quỹ. Tình trạng này nếu không kiểm soát tốt không những không giảm tải cho y tế tuyến trên mà còn làm gia tăng chi phí KCB BHYT do càng KCB tuyến trên thì giá dịch vụ càng cao, cả người bệnh và quỹ BHYT phải chi trả càng nhiều.