Giao dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Vẫn khó quản lý được nguồn quỹ?!

Bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Lộc.

Để bảo đảm cân đối quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), ngày 2-3-2018, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định số 17/QĐ-TTg giao dự toán chi khám, chữa bệnh (KCB) BHYT cho các địa phương.

Theo đó, UBND các cấp phải vào cuộc, chung tay cùng ngành bảo hiểm xã hội (BHXH) sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT, bảo đảm tốt nhất quyền lợi cho người dân tham gia BHYT. Và từ 31-5-2018, BHXH tỉnh và Sở Y tế đã giao dự toán chi KCB BHYT cho các cơ sở y tế có hợp đồng KCB BHYT. Điều này giúp cho các cơ sở y tế chủ động, sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT, nhưng cũng đặt ra một yêu cầu mới trong việc tăng cường công tác kiểm tra, giám định để tránh tình trạng trục lợi quỹ BHYT hoặc chi tiêu theo kiểu “vung tay quá trán”.

Theo báo cáo của BHXH tỉnh, năm 2018, số người tham gia BHYT là 3.120.376 người, đạt tỷ lệ bao phủ 87,65% dân số. Tổng dự toán được giao theo Quyết định số 17/QĐ-TTg ngày 2-3-2018 của Thủ tướng Chính phủ là 3.626,6 tỷ đồng, nhưng số chi KCB BHYT của tỉnh phát sinh năm 2018 là 3.816,6 tỷ đồng, trong đó chi KCB BHYT của tỉnh là 3.792,8 tỷ đồng; chi chăm sóc sức khỏe ban đầu là 22 tỷ đồng; chi thanh toán trực tiếp là 1,8 tỷ đồng; có 3.015 bệnh nhân có chi phí từ 30 triệu đồng/đợt KCB trở lên; bệnh nhân có chi phí cao nhất là 347,4 triệu đồng. Cân đối chi phí KCB BHYT toàn tỉnh vượt dự toán 190 tỷ đồng. Tính đến tháng 9-2019, số người tham gia BHYT là 3.164.738 người, đạt tỷ lệ bao phủ 86,94% dân số. Năm 2019, dự toán chi KCB BHYT được giao theo Quyết định số 22/QĐ-TTg ngày 5-4-2019 của Thủ tướng Chính phủ là 3.130,4 tỷ đồng; dự toán chi KCB BHYT được giao theo Quyết định số 1964/QĐ-UBND ngày 27-5-2019 của UBND tỉnh là 2.981 tỷ đồng. Trong khi đó, tổng hợp chi phí KCB BHYT 9 tháng năm 2019 cho thấy tình hình sử dụng nguồn kinh phí KCB có sự gia tăng tại tất cả các cơ sở KCB (đặc biệt chi phí KCB tháng 7-2019 tăng so với tháng 6-2019 lên tới 44 tỷ đồng); lũy kế tính đến ngày 3-10-2019, số lượt KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh là 3.518.892 lượt, tăng 10% (326.818 lượt) so với cùng kỳ năm 2018; có 2.440 bệnh nhân có chi phí từ 30 triệu đồng/đợt KCB trở lên, bệnh nhân có chi phí cao nhất là 272,7 triệu đồng. Chi phí KCB đề nghị quỹ BHYT thanh toán 2.546,7 tỷ đồng, tăng 2,2% (62,07 tỷ đồng) so với cùng kỳ năm 2018. Tỷ lệ sử dụng chi phí KCB BHYT 9 tháng đầu năm bằng 85,4% so với dự toán KCB BHYT được UBND tỉnh giao năm 2019; vượt dự toán 14% với số tiền 310,9 tỷ đồng. Có 5 cơ sở KCB có số vượt dự toán cao nhất là: Bệnh viện Mắt Thanh An (139%), Phòng khám Đa khoa An Bình (114%), Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hợp Lực (111%), Bệnh viện Đa khoa TP Sầm Sơn (110%), Bệnh viện Đa khoa huyện Hậu Lộc (109%); bình quân chi phí cho một lần KCB BHYT trong tỉnh ở mức cao so với bình quân chung toàn quốc và so với các địa phương lân cận.

Theo ông Lê Đình Đào, Trưởng Phòng Giám định BHXH tỉnh, để việc quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT hiệu quả và tiết kiệm, đơn vị thường xuyên theo dõi sát tình hình thực hiện dự toán chi phí của các cơ sở KCB trên hệ thống thông tin giám định BHYT và thông báo cho Sở Y tế và cơ sở đó. Khi có thông tin biến động, phòng trực tiếp tham mưu cho lãnh đạo BHXH ban hành văn bản thông báo danh sách các cơ sở KCB dự kiến có khả năng không cân đối được dự toán năm 2019, yêu cầu cơ sở KCB đề ra giải pháp cụ thể để kiểm soát chi phí. Đồng thời phối hợp với ngành y tế thực hiện tốt việc quản lý liên thông dữ liệu, từ đó kiểm soát được số lượt người khám, hạn chế tình trạng người có thẻ BHYT đi khám nhiều lần trong ngày, trong tháng... Tuy nhiên, công tác kiểm soát chi KCB BHYT chưa thực sự hiệu quả, dẫn đến vượt dự toán chi KCB BHYT tại một số cơ sở KCB.

Nguyên nhân được chỉ ra là, một số cơ sở KCB BHYT tách đợt điều trị ngoại trú của bệnh nhân tiểu đường, huyết áp không thực hiện đúng quy định tại Thông tư số 01/2016/TT-BYT ngày 5-1-2016 về việc kê đơn thuốc y học cổ truyền, kê đơn thuốc y học cổ truyền kết hợp với thuốc tân dược trong các cơ sở KCB. 6 tháng năm 2019, một số huyện có số lượt KCB BHYT tăng bất thường so với cùng kỳ năm 2018, trong khi không có công bố về dịch bệnh, cơ cấu bệnh tật không thay đổi, như: Bệnh viện Đa khoa huyện Tĩnh Gia có số lượt KCB BHYT tăng 158% (88.961 lượt /56.444 lượt), chi phí KCB tăng 141% (22,7 tỷ đồng); Bệnh viện Đa khoa huyện Thiệu Hóa có số lượt KCB tăng 140% (105.301 lượt/75.407 lượt), chi phí KCB tăng 126% (11,8 tỷ đồng). Một số cơ sở KCB gia tăng số lượt KCB ngoại trú bất thường trong quý 2-2019 so với quý 1-2019, cụ thể Bệnh viện Đa khoa các huyện: Hậu Lộc, Cẩm Thủy, TP Sầm Sơn, các Phòng khám Đa khoa 90, An Phước 68, An Bình, Phòng khám Đa khoa 246, Bệnh viện Mắt Bắc Trung Nam, Bệnh viện Mắt Thanh An.

Về chi phí KCB BHYT nội trú và ngoại trú một số cơ sở KCB chỉ định thuốc, chế phẩm, xét nghiệm, X-quang quá cao không hợp lý với chẩn đoán. Bình quân đơn ngoại trú của bệnh nhân tiểu đường tại một số cơ sở KCB trong tỉnh cao hơn so với bình quân cùng tuyến như: Tuyến Trung ương trong tỉnh là 568.710 đồng/đơn (toàn quốc là 496.513 đồng/đơn). Việc sử dụng thuốc kháng sinh, chế phẩm y học cổ truyền tại một số cơ sở KCB BHYT vẫn còn quá cao, chưa phù hợp giữa các nhóm thuốc, làm gia tăng cục bộ chi phí KCB như: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại tỉnh là 33,05%, toàn quốc là 23,49%; chế phẩm y học cổ truyền tại tỉnh là 12,58% gần gấp đôi so với toàn quốc (7,03%). Tình trạng chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết làm gia tăng chi phí KCB BHYT như: Siêu âm ổ bụng 60%, tổng phân tích tế bào máu 82%, tổng phân tích nước tiểu 75%. Tình trạng thu dung bệnh nhân vào phẫu thuật phaco (phẫu thuật đục thủy tinh thể) tại một số cơ sở KCB tăng cao bất thường, nhiều cơ sở có số chi phí KCB BHYT tăng gấp đôi so với tháng trước và cùng kỳ, có tình trạng sử dụng vật tư y tế có giải giá rộng có giá cao như: Thủy tinh thể, bộ dụng cụ longgo,... làm gia tăng chi phí. Thu dung bệnh nhân ở một số nhóm bệnh như: Viêm họng cấp tuyến tỉnh 38%, viêm kết mạc tuyến tỉnh 21%, tăng huyết áp tuyến tỉnh 16%, bệnh nhân điều trị y học cổ truyền, phục hồi chức năng 70%,.. vào điều trị nội trú để thanh toán tiền ngày giường với cơ quan BHXH. Tại Thanh Hóa tỷ lệ điều trị nội trú tuyến tỉnh là 41,09%, cao thứ 2 toàn quốc (toàn quốc là 19,19%); tỷ lệ điều trị nội trú tuyến huyện là 14,76% (toàn quốc là 7,04%).

Thực tế cho thấy, nhiều trường hợp bệnh nhẹ chỉ cần điều trị ở tuyến huyện nhưng vì bệnh nhân thường có xu hướng khám bệnh ở tuyến trên nên đã tìm đến cơ sở y tế tuyến huyện khác để được chuyển tuyến dễ dàng hơn. Trong khi đó, chi phí KCB cho bệnh nhân chuyển tuyến được trừ vào quỹ BHYT của địa phương nơi bệnh nhân cư trú. Tình trạng này nếu không kiểm soát tốt không những không giảm tải cho y tế tuyến trên mà còn làm gia tăng chi phí KCB BHYT do càng KCB tuyến trên thì giá dịch vụ càng cao, cả người bệnh và quỹ BHYT phải chi trả càng nhiều và như thế sẽ khó quản lý được nguồn quỹ KCB BHYT.

Hà Phương