Đối thoại trực tuyến: Mức hưởng BHYT mới khi đi khám, chữa bệnh từ ngày 1-1-2021

Báo Thanh Hóa tổ chức đối thoại trực tuyến với chủ đề “Mức hưởng BHYT mới khi đi khám, chữa bệnh từ ngày 1-1-2021”. Chương trình được phát trực tiếp trên baothanhhoa.vn, trên kênh Youtube và Fanpage Facebook của Báo Thanh Hóa.

Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách xã hội quan trọng, là một trong các trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội.

Là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, BHYT không nhằm mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và toàn dân tham gia. BHYT mang lại công bằng về chăm sóc sức khỏe cho mọi người, đặc biệt là người nghèo, người cận nghèo và đồng bào dân tộc sống ở vùng sâu, vùng xa.

Năm 2008 Luật BHYT ra đời và được sửa đổi, bổ sung vào năm 2014, là cơ sở pháp lý thể chế hóa quan điểm, định hướng của Đảng và Nhà nước trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế công thông qua BHYT toàn dân theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển.

Từ ngày 1-1-2021, người có thẻ BHYT đi KCB không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB nội trú theo mức hưởng của thẻ BHYT.

Để làm rõ hơn những nội dung này, Báo Thanh Hóa tổ chức Chương trình đối thoại trực tuyến với sự tham gia của ông Nguyễn Thế Sợi, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa.

Mời quý vị xem Video đầy đủ dưới đây:

PV: Thưa ông, BHYT là chính sách mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng và Nhà nước hết sức coi trọng. Nhằm hướng tới mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân, thời gian qua ngành Bảo hiểm xã hội đã triển khai các giải pháp gì để bảo đảm mọi người dân đều được chăm sóc sức khỏe, được bảo đảm bình đẳng về quyền và nghĩa vụ trong tham gia BHYT và thụ hưởng các dịch vụ y tế?

Ông Nguyễn Thế Sợi: Nhằm hướng tới mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân, thời gian qua ngành Bảo hiểm xã hội đã triển khai các giải pháp như:

- Thực hiện chính sách BHYT bền vững hướng đến bao phủ BHYT toàn dân: Không chỉ cần đạt độ bao phủ số người tham gia, mà quan trọng hơn, bảo đảm chất lượng, công bằng và hiệu quả cho người dân trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế, đặc biệt là dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu gắn với tăng cường bảo vệ tài chính cho người dân;

- Đặt quyền lợi của người dân lên hàng đầu: Thực hiện BHYT toàn dân có nghĩa là mọi người dân đều được quản lý, chăm sóc sức khỏe, được bảo đảm bình đẳng về quyền và nghĩa vụ trong tham gia BHYT và thụ hưởng các dịch vụ y tế. Những lợi ích thiết thực người dân được hưởng từ chính sách BHYT là một trong những chỉ tiêu quan trọng đánh giá mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe;

- Đẩy mạnh các hoạt động tuyên truyền, thanh tra, kiểm tra và cải cách hành chính nhằm góp phần tổ chức thực hiện có hiệu quả các chính sách BHYT trên địa bàn, đảm bảo quyền lợi tham gia và thụ hưởng BHYT của người dân.Các hoạt động tổ chức thực hiện BHYT được tổ chức thống nhất, đồng bộ, trong đó chú trọng công tác thu, phát triển đối tượng, chi trả chế độ BHYT;

- Tăng cường cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong tổ chức thực hiện;

- Một số vấn đề trọng tâm trong chính sách BHYT liên tục được nghiên cứu, đánh giá và có các giải pháp phù hợp với thực tiễn như: phát triển đối tượng tham gia BHYT; quyền lợi của người tham gia BHYT; tổ chức khám chữa bệnh BHYT; phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT; công tác giám định; quản lý và sử dụng quỹ BHYT và các vấn đề liên quan đến tổ chức và quản lý Nhà nước về BHYT.

PV: Tham gia BHYT, người dân có quyền và nghĩa vụ gì thưa ông?

Ông Nguyễn Thế Sợi: Căn cứ Điều 36, Điều 37 Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH được Quốc hội ban hành ngày 10/12/2018 có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/ 2019, trong đó quy định cụ thể quyền và nghĩa vụ của người tham gia BHYT:

“Điều 36. Quyền của người tham gia bảo hiểm y tế

Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.

Được đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại đại lý bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước; được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tại khoản 1 Điều 26 của Luật này (Điều 26. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế).

Được khám bệnh, chữa bệnh.

Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế.

Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.

Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

Điều 37. Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế

Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.

Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế.

Thực hiện các quy định tại Điều 28 của Luật này khi đến khám bệnh, chữa bệnh (Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế).

Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.”

PV:Hiểu như thế nào là khám bệnh, chữa bệnh BHYT thưa ông?

Ông Nguyễn Thế Sợi: - Điều 11 Thông tư 40/2015/ TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau:

“Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

Trường hợp cấp cứu:

Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.”

- KCB BHYT trái tuyến: khác với những qui định trên.

PV: Vậy, những trường hợp nào sẽ không được hưởng BHYT?

Ông Nguyễn Thế Sợi: Điều 23 Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH quy định các trường hợp không được hưởng BHYT như sau:

“Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả

Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

Khám sức khỏe.

Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.”

PV: Xin ông cho biết mức hưởng cụ thể BHYT đúng tuyến, trái tuyến, chuyển tuyến hiện nay?

Ông Nguyễn Thế Sợi:Điều 22 Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH quy định Mức hưởng BHYT như sau:

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này (Điều 26. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Điều 27. Chuyển tuyến điều trị; Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế) thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này (Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:(a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; (d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; (e) Trẻ em dưới 6 tuổi;(g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; (h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; (i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ)

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định (15% lương tối thiểu) và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2 (Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng), điểm k khoản 3 (Nhóm do ngân sách nhà nước đóng: Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ) và điểm a khoản 4 Điều 12 (Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo)

80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”

PV: Từ ngày 01/01/2021, mức hưởng BHYT của người dân khi đi khám, chữa bệnh có thêm những quy định mới nào thưa ông?

Ông Nguyễn Thế Sợi:Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT, trường hợp người có thẻ BHYT khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1, Điều 22 Luật BHYT (mức hưởng khi đi khám đúng tuyến) theo tỷ lệ sau đây:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (hiện nay chỉ được thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của thẻ BHYT);

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB.

PV: Được biết, ngành BHXH vừa ra mắt ứng dụng VssID - BHXH số. Ông cho biết VssID là gì và có những tiện ích như thế nào đặc biệt đối với người có thẻ BHYT đi KCB thì sẽ có thuận lợi gì?

Ông Nguyễn Thế Sợi: VssID - Bảo hiểm xã hội số là một sản phẩm thuộc hệ sinh thái chuyển đổi số phục vụ người dân của ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Ứng dụng VssID được cung cấp trên hai kho ứng dụng App Store - hệ điều hành IOS, Google Play - hệ điều hành Android cài đặt trên điện thoại thông minh có hệ điều hành android hoặc IOS, hiện cung cấp các tiện ích, thông tin thiết yếu như sau:

- Theo dõi quá trình tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp.

- Tra cứu thông tin hưởng các chế độ ốm đau, thai sản, tai nạn lao đông - bệnh nghề nghiệp, khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Tra cứu các thông tin: mã số Bảo hiểm xã hội, thời hạn sử dụng thẻ bảo hiểm y tế.

- Tra cứu địa chỉ cơ quan Bảo hiểm xã hội, các điểm thu, đại lý thu Bảo hiểm xã hội tự nguyện, Bảo hiểm Y tế hộ gia đình.

- Tra cứu địa chỉ cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Dịch vụ hỗ trợ 24/7 (hệ thống phản ánh kiến nghị tại chuyên trang “Bảo hiểm xã hội với người dân và doanh nghiệp” tại địa chỉ web: baohiemxahoi.gov.vn, Tổng đài hỗ trợ khách hàng 1900.9068, hỗ trợ qua thư điện tử, cùng ngân hàng các câu hỏi thường gặp).

- Tin tức Ngành Bảo hiểm xã hội, các video về chế độ, chính sách BHXH, BHYT, BHTN.

- Hướng tới thay thế thẻ BHYT, sổ BHXH, tích hợp dịch vụ công, thanh toán trực tuyến,...

Sử dụng ứng dụng VssID, người dùng còn có thể thực hiện vai trò giám sát nghĩa vụ đóng Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm Y tế, Bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động của người sử dụng lao động, góp phần công khai, minh bạch thông tin và hạn chế tình trạng nợ đóng, trốn đóng Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm Y tế, Bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động của các đơn vị, doanh nghiệp.

Đồng thời, ứng dụng VssID còn là một kênh truyền thông trực tiếp đến người sử dụng, cung cấp đầy đủ, kịp thời các thông tin về chính sách Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm Y tế, Bảo hiểm thất nghiệp để người sử dụng thấy được giá trị nhân văn của các chính sách an sinh của Đảng và Nhà nước

PV: Vậy để đưa ứng dụng trên vào thực tiễn, ngành BHXH sẽ làm gì?

Ông Nguyễn Thế Sợi: Khi triển khai thẻ BHYT trên ứng dụng VssID sẽ tạo thuận lợi cho người dân khi đi KCB không cần thẻ BHYT giấy hiện nay; có thể kiểm tra lịch sử KCB của bản thân và kiểm soát chi phí KCB đã được hưởng... Để đưa ứng dụng trên vào thực tiễn, ngành BHXH sẽ:

- Tăng cường công tác tuyên truyền để người dân biết và sử dụng tiện ích bằng nhiều hình thức: trên mạng xã hội, báo chí, và các phương tiện khác

- Hướng dẫn cài đặt sử dụng qua các video clip; trực tiếp tại cơ quan BHXH từ các cán bộ CNTT của BHXH

- Phối hợp với ngành y tế, các cơ sở KCB BHYT để sử dụng tiện ích thẻ BHYT giảm thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian KCB nâng cao chất lượng KCB BHYT.

- Không ngừng phát triển thêm các tiện ích trên ứng dụng để thuận tiện cho người sử dụng.

BĐT